病史采集类
简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
时间：7分钟
诊断：风湿性关节炎
总分：15分
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分）
② 关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分）
③ 发病前上呼吸道感染病史（1分）
④ 小关节有无肿痛和晨僵（1分）
⑤ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）
2. 诊疗经过（2分）
① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）
② 治疗情况如何（1分）
（二）相关病史（3分）
1. 有无药物过敏史（1分）
2. 与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史（2分）
二、问诊技巧（2分）
（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）
（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）
（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）
（四）暗示性问诊（扣0.5分）
病例分析类
病例摘要：
男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天
患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红，8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性功能不全”，给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史。发病以来，精神和食欲稍差，大便正常，睡眠好。
既往：曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。
查体：T36.9℃   P90次/分   R24次/分   BP145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜不黄，咽稍充血，扁桃体Ⅰ°-Ⅱ°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常，腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未触及，移动性浊音（－），肠鸣音存在，双下肢可压陷性水肿。
化验：Hb 83g/L，RBC 2.8×1012/L，网织红1.4%，WBC 11.3×109/L，中性分叶 82%，单核 2%，淋巴 16%；plt207×109/L，ESR110mm/h，尿蛋白（＋＋），RBC 10-12/Hp，WBC 1-4/Hp，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L，肌酐546.6umol/L，总蛋白60.9g/L，白蛋白35.4 g/L，胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，ASO 800IU/L。
时间：10分钟
评分要点：（总分20分）
一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断（4分）：
1. 急性肾小球肾炎（2分）
2. 急性肾功能不全（2分）
（二）诊断依据（4分）：
1. 急性肾小球肾炎：先有咽部感染，临床表现少尿，血尿；查体：高血压，双眼睑浮肿，双下肢可压陷性水肿，尿蛋白（＋＋），尿红细胞增多，血补体C3 减低，ASO高。（3分）
2. 急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显增高（1分）
二、鉴别诊断（1分）
1. 病毒性肾炎（1分）
2. 膜增殖性肾炎（1分）
3. 急进性肾炎（1分）
4. IgA肾病（1分）
5. 肾前性肾功能不全（1分）

去年有考过洗胃术那！

女性，38岁，胸闷，盗汗，下肢水肿3月。病史采集诊断是什么？

第一站考试：
（一）病史采集
　　病史采集题是根大纲要求的病症综合起来的，一般有50多道题让考生抽。回答很有技巧，在进行任何症状的采集都应用以下“公式”，即可得80%的分值。
　　1． 问病史：包括以下5部分
　　◎病因、诱因
　　◎主要症状的特点
　　◎伴随症状
　　◎全身状态，即发病后一般状态
　　◎诊疗经过
　　2． 即往史
　　◎相关病史
　　◎药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）
　　3． 问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分
　　4． 围绕主述来询问 单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁 女 发热 咳血 结核的可能性较大，而45岁 男 发热 咳血 则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的，
　　总知，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手
　　今年的考试增加了几个症状：
　　皮肤粘膜出血：考虑：白血病 再障 血小板减少 血友病等出血及凝血异常性疾病
　　便秘与腹泻：则为肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等
　　肿块：主要了解颈部肿块和腹部肿块
　　其它不再细述

（二）病历分析
　　一般会有60个病历供考生选择，病历分析中重点抓分要注意三点：诊断 、诊断依据和进一步检查。
　　1． 诊断 一定要写全，要主次有序。如慢支的病历诊断要写：1）慢性支气炎合并感染2）阻塞性肺气肿 3）肺原性心脏病 4）心功能几级 要注意病史及辅检中提供的每个线索，各个系统中的疾病并不多，很容易判断出来，特别是外科及妇产科，病种更少，一但抽到，则立刻可断定是什么疾病。总之，诊断一定要写全。一些基本化验值也应知道，如血钾低，则在诊断中应加上低钾血症；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游离气体，则为消化道穿孔；外伤后出现昏迷及中间清醒期，则为硬膜外血肿，如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现，注意诊断前面还要加上脑外伤；脾破裂可以有被膜下出血，可以在伤后一周才出现出血性休克症状，要加以注意。
　　2． 诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。上面提到的一些具体疾病特征就是诊断的重要依据。
　　3． 鉴别诊断：要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果你真是不了解，那就将相近的疾病多写几种吧。
　　4． 近一步检查：举几个例子供大家体会一下：
　　胃癌：进一步作CT（看一下肝、腹腔转移）；胸片（有无肺转移）
　　心绞痛：24小时动态心电图 、动态监测血清心肌酶闭合性腹部损伤(脾破裂)：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X线
　　5．治疗：重点写治疗原则，也要有主次。注意不要忘记支持治疗，及一些预防复发、健康教育等项目

第二站考试：
（一） 体格检查：现谈一下各项检查中应注意的一些问题
呼吸：检查时要注意让处于患者未意识到的状态
脉搏：注意检测位置，时间要超过半分钟
血压：检测前要注意检查血压计，看是否打开
浅表淋巴结：
1）注意顺序：耳前—耳后—乳突区 等等
2）描述，要用常见物品，如鸡蛋大小等等
3）要掌握肿瘤各部位转移的淋巴结特点：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何处转移；腹股沟、滑车上淋巴结肿大见于什么? 颈部淋巴结肿大破溃见于什么?
皮肤检查为今年新增内容：注意一下色泽、光洁度、弹性、淤斑及充血及出血就足够了
甲状腺/气管：1）注意前后手法的区别2）检测侧页时要注意固定3）考试中可能会问及：双侧及单侧肿大有什么意义？气管移位的原因（回答要注意：1患侧移位见于胸膜疾病，2对侧移位见于血、气、液胸）
血管检查：注意几个音，几个脉及各自出现的原因及特点；检查颈动脉时不要两侧同时进行以免中断脑部血供。
胸部：
视诊：重点看呼吸频率及节律
触诊：增加了乳房触诊，要注意1）顺序2）乳房的固定3）胸大肌检查和乳头检查
胸部触诊要注意：1）用指侧缘2）震颤测定要对称进行，并交叉检测一下3）要注意胸廓的扩张度。要了解：一侧呼吸运动减弱说明什么：一侧语颤增强/减弱说明什么？
叩诊：1）一定要注意叩诊手法2）注意不同体位手法不同3）叩移动度之前要先叩一下正常肺下界4）要了解肺移动度正常为多少，减少说明什么；叩诊呈浊音说明什么：
听诊：要注意1）耳机声音不要放太大，会听不清
2）要会分清几种音：支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支-肺泡呼吸音、干罗音、喘鸣音、湿罗音、捻发音、胸膜摩擦音。考试时会给你提供听诊部位，要利用部位的导向作用。
心脏：
视诊：注意心前区有无隆起及凹陷
心尖搏位：要了解正常心尖搏动位置，变化范围，什么叫异常搏动？在哪些情况下会出现。
叩诊：叩诊时可以慢点叩，拖延时间，考官少问你点问题 ：-）
1） 确定锁骨中线
2） 顺序要清楚
3） 特殊心形的意义要了解
听诊：
1）听诊区的位置和顺序
2）心脏杂音，要反复听，可能考试时会问心脏杂音传导的方向特点
3）舒张期/收缩期杂音的意义
4） 奔马律的意义
腹部检查：
视诊：
1） 注意胃肠型和蠕动波的区别
2） 看腹壁静脉（上腔阻塞、下腔阻塞和门脉高压时的各自特点）
3） 腹部膨隆、凹陷、不对称说明什么？炎症性肿瘤性腹部膨隆有何不同
触诊：重点在肝脾触诊
1） 手法
2） 要与患者配合好，嘱其呼吸
3） 了解触及肝下缘可能是什么问题？（两个方面：○1肝大○2肝位置下移）
听诊：移动性浊音出现说明什么？脊肋角叩击痛说明什么？
神经检查：椎体束征、脑膜刺激症为重点
肛门直肠：先试扩约肌松紧度，再检测四壁，观察手指附着物特征；了解各检查体位特点，何时应用何体位。

（二）操 作
1) 消毒：重点了解甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围；了解会阴、小儿皮肤、粘膜处用何消毒。
2) 戴手套：一定要掌握
3) 电除颤：1电极位置2用湿盐水纱布包电极3注意安全，旁人不要接触
4) 简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期
5) 心电图机：知道几个电极导联的连接就行了（电极颜色相对应）
6) 换药：别忘了准备工作；敷料盖上后胶带的正确粘法；换药时敷料粘在伤口上怎么办（保持创口不受新的损伤）；了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴别；了解为什么感染性创口还要无菌操作（防止混合感染）
7) 手术衣与隔离衣：注意有菌区和无菌区的划分；找个传染科护士指导一下隔离衣穿法
8) 手术区辅巾法：要会拿法，先盖清洁区后盖污染区
9) 吸氧：鼻导管插多深（鼻翼到耳垂）；氧气的潮化；吸氧流量（4-5L）
10) 吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰；每次吸痰不超过15秒
11) 胃管：要知道适应症；胃管插入多深；如何断定进入胃内
12) 导尿：知道男女尿道长度；消毒不能用普通消毒剂；先关闭尿管，插入膀胱后再开放尿管；了解留置导尿的适应症和采用何种尿管
操作考试要点.doc

一、病史采集
1．男性，36岁，突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。
2．女性，54岁，间断性便血、大便次数增多和大便不畅感2月。
3．男性，62岁，发作性胸痛3月。
4．女性，25岁，转移性右下腹疼痛3小时。
5．女性，44岁，上腹痛4年，呕血1天。
6．男性，50岁，腹痛、腹胀伴恶心2天。
7．农民，41岁，昏迷口唇樱桃红色1少时。
8．女性，32岁，双下肢水肿并胸闷、低热、盗汗3月。
9．男性，60岁，反复上腹部疼痛6月，便血3天。
10．女性，20岁，颜面水肿5天。
11．男性，26岁，咳嗽2周、咳血1周。
12．男性，40岁，便后滴血1月。
13．女性，30岁，腹痛、腹泻5年，脓血便1年，复发1周入院。
14．男性，35岁，左上腹胀、腹痛伴黄染2天。
15．女性，26岁，心悸2年，再发1小时。
二、病例分析
1．男 45岁 因“口渴 消瘦 多尿 1年”
现病史：除了典型的DM的三多一少症状以外 还提供了 无心悸
查体 （—）
实验室： 随机血糖 12.4
2．中年男性，反复上腹痛3年，突发剧烈腹痛2小时
反复腹痛在进餐后疼痛缓解，查体：有屈膝体位，板状腹，肝浊音界叩不清。腹部平片见右膈下游离气体
3．男性，56岁，平时血压180/110，服用药物控制在150/90，3小时前突发头痛，昏倒，左侧鼻唇沟消失，左侧肢体瘫痪，肌肉张力0级，左侧病理反射阳性。
4．50岁，胸部压榨性疼痛四小时
心肌酶，心电图心梗表现
5．老年女性,髋部着地,生命征正常。轻微屈髋屈膝琦型，伴足跟扣击痛和腹股沟中部的压痛.
6．间断双下肢水肿3+年,泛力,头晕3天。
血压140-150MMHG/90-100MMHG,无搏动性头痛,活动后劳累,近3天泛力,头晕,既往有风湿关节炎,无高血压史,无过敏史,幼时有肾炎,PE双下肢凹陷性水肿,余无特殊.HB:86g/L,SCR和BUN升高
7．年轻女性，已婚，尿急、尿频、尿痛3天
下腹中部轻压痛，肾区叩痛阴性
wbc ：10 N：0.80
8．患者男19岁，1小时前摔伤，左侧胸部着地，现患者感呼吸困难，发绀。查体：患者气管右偏，左侧第6肋骨有骨擦感，第四肋骨以下叩浊，胸片：左侧胸部外高内低弧形影。
9．胃溃疡
10．男，65岁，排便习惯改变半年，腹痛腹泻1周。查体贫血貌，体重下降8kg，无结核病史。右腹压痛，无反跳痛。未触及肿块。Hb：100g/L，CEA:：13ug/L。
11．女，20岁，多饮、多食、多尿1周，腹痛2天。查体：扁桃体ⅡO肿大，有脓点，Bp正常，心、肺、腹正常。WBC升高，BS升高，尿糖和酮体（＋＋＋＋），血PH7.15，HCO3－15U/L。其父有糖尿病史。
12．男性，30岁，从高处跌落撞击腰部，诉上腹痛，血尿一次。查体：腹软，右上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音（－），Bp正常。Blood-Rt：正常，Urint-Rt：RBC（＋＋＋）。B超：右肾影增大，肾包膜不完整。
13．硬膜外血肿
14．男性，35岁，急起发热，腹痛、腹泻2天。Blood-Rt：WBC 15.6X109，N 88％。Stool-Rt 白细胞满视野，RBC：20～30／Hp。
三、体格检查
1．淋巴结（腹部，锁骨上及滑车上淋巴结）触诊。
提问：腹股沟及滑车上淋巴结的肿大有那些疾病？
2．如何摸颈动脉搏动？如何做水冲脉？如何做毛细血管搏动征？如何听枪击音？
提问：为什么不能同时摸双侧颈动脉？
主动脉关闭不全有些什么周围血管体征？
3．腹部听诊（肠鸣音和血管杂音）
提问：什么叫肠鸣音亢进？什么叫肠鸣音消失？
腹部血管杂音见于那些疾病？要做哪些检查？
4．腹部触诊
提问：炎性包快和肿瘤的区别？
5．颈部和腋窝浅淋巴节触诊（要点，顺序，体位，淋巴节分组）
提问：如何描述淋巴结肿大
6．心脏叩诊。（手法、顺序、上面叩到何处、浊音界的距离、描述梨形心、靴形心）
7．心脏听诊的位置和顺序。
提问：第三心音和奔马律的区别？
8．肺叩诊
提问：右下肺叩诊变实音见于哪些疾病？
如何通过体格检查鉴别实音是胸腔积液还使肺实变？（语音震颤来鉴别） 肺下界移动度正常值？
移动度变大、变小见于哪些情况？
9．脾脏、胆囊触诊手法（注意脾要侧身摸）
10．锁骨上、滑车上、腹股沟淋巴结检查
提问：腹股沟淋巴结肿大见于那些情况？
肿大淋巴结怎么描述？
11．浅反射
提问：角膜反射、腹壁反射的中枢？反射消失说明什么？
上、下运动神经元的概念？
四、实践操作
1．插胃管。
2．脊椎损伤的搬运，颈椎损伤的搬运。
3．一浅昏迷病人，呼吸浅慢，请接呼吸机治疗。
提问：呼吸频率、潮气量、压力？
呼吸机指征
如何判断呼吸机插管到位
如何判断氧气瓶中有氧气等
4．穿脱隔离衣
5．左尺骨开放性骨折
提问：准备清创缝合要些什么器械，如何消毒（口头讲），戴手术无菌 手套，打外科节
6．一十二岁小孩溺水，呼吸停止，应如何施行人工呼吸？（可千万别老是捏着鼻子不放）
7．上臂清创缝合
8．15岁儿童腰穿
提问：术前准备注意什么？（除了交代解小便外，还要注意量血压）
术前如何判断颅高压？（头痛、喷射性呕吐、眼底见视乳头水肿）
颅高压腰穿要注意什么？（术前脱水、放液缓慢）
正常脑脊液每分几滴
9．腹穿
10．脊髓损伤搬运方法及注意点
11．雾化吸入
五、医德医风
1．三次腹痛来就诊不能缓解，第四次来看你的门诊，情绪激动你该怎么办？
（首先，态度和蔼，耐心解释疾病的诊断要一个过程，需进一步检查寻找证据；同时告诉下一步要做的诊疗措施，让病人心中有数。如若不行，请示上级医生解决。）
2．男医生检查女病人 需要注意什么？
（检查敏感部位，要有一位女医生陪同，注意遮蔽。
不得和女病人过分攀谈，聊天。
不得进行不必要的检查，过分的检查。）
3．门诊接待黄疸病人要注意什么？（要让其到专科门诊就诊）
4．如果肝腹水的患者，腹腔穿刺得到血性液体后，患者怀疑自己得了癌症，你该如何回答患者？（安慰，告知家属，通知上级医生）
5．一年轻病人，颈部多个淋巴结肿大，怀疑自己的了肿瘤，你如何解释？
6．女性，腹穿出现血性腹水，患者担心癌症，情绪低落，你如何解释？
7．心悸病人找你如何办？
8．急性心衰体查时注意?（根据病人的病情决定查体是否完整，可先进行必要的查体，而不是要求病人平卧完成所有的内容。因为这样平卧过久病人的症状会加重。还要注意防止感冒，男女病人检查时注意保护隐私。）
9． 如何检查患者胸部？
10．你成功抢救了误服农药的儿童，如何对他的家长解释？
11．老年人导尿如何向家人交代？
12. 疑似非典病人，如何向家属交代病情
（1.这是传染病，需要隔离 2.该病可治、可防 3.要家属地址，确诊 侧隔离 4.交代病情，有可能恶化 5.家属一旦出现类似症状立刻就诊）
13. 被病人家属打了该怎么办？-----告诉他不能打人，请人证明你被打了
六、多媒体
心音：心包摩擦音、房颤、心尖区收缩期杂音，伴腋窝传导、舒张期杂音
肺听诊：呼气相哮鸣音、湿罗音、支气管肺泡呼吸音＋湿罗音、正常呼吸音
心电图：正常心电图，急性心梗、阵发性室上性心动过速、房颤、室早、房早、三度房室阻滞、心肌缺血、窦性心动过速、右室肥大
X线：骨折，胃癌（同时有龛影和充盈缺损）、右侧胫腓骨骨折、右侧大量胸腔积液、普大心、肠梗阻、正常腹部平片、转移性肺癌、结核球、膈下游离气体、左上肺浸润性TB、左肺下叶肺癌、肺炎、消化道穿孔、梨形心

2005年最新 实践技能操作之病史采集
发布时间：2005-04-29 20:48:40　浏览次数:

第一节 病史采集病史采集是医师通过对患者或知情人员（如家属、同事等）的系统询问而获取病史资料的过程，是医师诊治疾病的第一步。完整和准确的病史资料对疾病的诊断和处理有极其重要的意义，它不仅可提示医师体格检查时的查体重点及为进一步进行实验室检查和辅助检查提供线索，而且更重要的是在临床工作中有一部分疾病仅通过病史采集即可基本确立诊断。病史采集在临床上是通过问诊实现的，若不注意问诊的技巧和方法，很可能得不到临床诊断和处理所必须的详细而准确的病史资料，成为临床工作中误诊和漏诊的重要原因。因此，为了保证病史采集的顺利进行及采集的病史资料的可靠性和完整性，下面介绍病史采集中需要掌握的最基本的技巧与方法。
一、问诊要抓住重点，条理分明
病史采集一般应从主诉开始，要以主诉症状为重点，先由简易问题询问开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序地询问，把主诉症状问深问透，然后再针对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状进行询问。例如，一主诉腹痛的病人，应以腹痛为问诊重点，首先询问病人腹痛的部位和发生的时间，继而深入询问腹痛的性质，是否放射，什么情况下腹痛加重，什么情况下腹痛会减轻等，即把腹痛症状问深问透，然后再询问腹痛伴随症状，以利鉴别诊断，如腹痛伴发热、黄疸多提示胆囊炎或病毒性肝炎;腹痛伴恶心、呕吐和腹泻多提示急性胃肠炎;腹痛伴尿频、尿急和尿痛可能为泌尿系感染;腹痛伴休克多数考虑外科急腹症等。
二、要紧密围绕病情询问
在病史采集过程中，病人所谈内容一定要紧密围绕病情，不要离题太远，而且还应包括该病的诊疗经过，如是否到医院看过?作过哪些检查?治疗情况和疗效如何?以及与该病有关的其他病史，如既往病史、个人史、月经史、婚姻生育史和家族史等。
三、一定要询问现病史五项
饮 食、大便、小便、睡眠和体重变化，不要遗漏，以了解病人的整体情况。
四、问诊语言要通俗易懂
要用通俗易懂的语言询问，避免使用病人不易懂的医学术语生硬地询问，如问病人是否鼻子出血，不要用医学术语是否“鼻衄”，问病人是否总想大便和总有拉不完的感觉，不要用医学术语是否有“里急后重”等，因为这些医学术语即使是对文化程度较高的病人来说，也难免发生理解错误，以致结果可能会带来一个不准确的病史资料，引起诊断的错误。
五、避免暗示性问诊和逼问
为了保证病史资料的准确可靠性，一定要避免暗示性问诊和逼问。暗示性问诊是一种能为病人提供带倾向性特定答案的问诊方式，如“你的上腹痛能在进食后减轻吗?”，“你的上腹痛能在进食油腻后加重吗?”等，若病人为满足医师的想法而随声附和，可能会带来错误的答案，而正确的问诊应该是“你的上腹痛在什么情况下会减轻或加重呢?”。另外，当问诊过程中病人回答的问题与医师的想法有差距时，更不能进行逼问，以逼迫病人同意医师的想法，这样势必严重影响结果的可靠性，正确的方法应该是耐心地启发引导病人，使其思考、回忆，从而得到满意而可靠地回答。
六、注意问诊时的态度
医师对病人必须有高度的同情心和责任感，态度要和蔼可亲，耐心体贴，绝对禁忌审问式地讯问病史。这一点对保证病史采集的顺利完成非常重要，常常由于各种不安心情，医师开始采集病史时病人往往不能很顺畅有序地说出自己的病情，因此医师在问诊开始时就应主动创造一种体贴入微及宽松和谐的环境氛围，使病人感到医师的亲切和可信，有信心与医师合作，这对顺利完成病史采集是极其重要的。
上述病史采集的技巧与方法适用于各种不同疾病的病史采集。

实践技能考试考试程序

在引导员引导下，在进入考场前，核对考生身份，交实践技能考分登记手册后进入以下程序：

第一站：-------内容：病史采集与病例分析
方式：笔试
步骤：抽考试题号→进入考场（1-数人）→领考题、考试22分钟→交卷→侯考大厅等待考官判分

第二站：------内容：操作、医风、体检
方式：边操作边口答
步骤：抽考试题题号→进入考场（1-数人）22分钟→大项目→小项目→医德医风→考官判分

第三站：--------内容：体检、X线片、心电图
方式：电脑
步骤：抽考试题题号→进入考场→电脑考试22分钟

考试结束-------三天后通知单位考试是否通过
一个月后发实践技能考试合格证

1、量血压时如果听诊血压声音减弱与消失的数字教大时，该如何记录或报告？
2、量血压为什么听诊器头不能塞入袖带下？是测量值骗大吗？
3、能引起滑车上淋巴结肿大常见于什么病？

什么是三音心律？包括哪些？如何区别？ 
 

所谓的三音心律是指在原有心音之外，额外出现的病理性附加心音。大部分出现在S2之后，S1之前，即舒张期；也可出现于S1之后，S2之前，即收缩期；大多数是一个附加音，构成三音律；少数为两个附加音，构成四音律。由病理性S3和（或）S4与原有的S1、S2构成的三音律或四音律，通称为奔马律。

包括：奔马律、开瓣音、心包扣击音、肿瘤扑落音。

气胸穿刺部位在锁骨中线第二肋间，腋前线第四肋间，液穿在腋中或腋后之间的第6，8肋间，书上所述

1、量血压时如果听诊血压声音减弱与消失的数字教大时，该如何记录或报告？
2、量血压为什么听诊器头不能塞入袖带下？是测量值骗大吗？
3、能引起滑车上淋巴结肿大常见于什么病？ 
 

１.快速充气，待触知桡动脉脉搏消失后，再加压4kPa(30mmHg)即可停止充气，微开气阀门，使水银缓缓下降，当听到第一声脉搏跳动的声音时为"高压"，即收缩压。继续微微放气，水银缓缓下降到水银柱上的某一刻度，声音突然变弱或消失时为"低压"，即舒张压。

　　
　　注意事项：①打气时看袖带是否从旁鼓出，若鼓出应重新缠紧，以免产生误差。②对脑血管意外偏瘫病人，应在健侧上肢测量。因患肢血管可能不正常，以致血压测量不准确。③初诊病人应根据病情分别测左右两上肢血压，以作对照。青年高血压病人可测量上下肢血压以便比较。
２.听诊器胸件不应放在气袋的下面，也不应过度压迫动脉，会引起压力增高，引起测量值误差大．
３.
　 　血清病  为病人使用血清制品（破伤风抗毒素、狂犬疫苗等）后发生的一种疾病。少数患者以淋巴结肿大为最先出现的临床症状。但多为注射处及滑车上淋巴结首先肿大。根据注射史及发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多等可诊断。

颈部淋巴结肿大，常是由于颜面部、耳部、口腔、腭咽部炎症，以及鼻咽癌、口腔癌（唇、舌、颊或牙龈癌）、上颌窦癌、甲状腺癌引起。恶性淋巴瘤也好发于颈部淋巴结。
　　颌下淋巴结肿大，多为口腔、面颊部、咽峡部及扁桃体炎症，或白喉、猩红热以及淋巴结自身病变所引起。
　　耳前淋巴结肿大，多见于眼睑、腮腺、颊、耳、颧颞部炎症。
　　枕部淋巴结肿大，常由于头皮炎症引起。
　　左侧锁骨上淋巴结肿大，多见于胃癌、肝癌、胰腺癌、结肠或直肠癌转移；右侧锁骨上淋巴结肿大，多为支气管癌和食道癌转移。
　　腋下淋巴结肿大，常见原因为乳房、上肢、肩背部等炎症，或乳腺癌转移。
　　腹股沟淋巴结肿大，是由于下肢、下腹部、外阴部炎症引起，也可因丝虫病所致。
　　膕窝淋巴结肿大，多由于足、小腿皮肤炎症引起。
　　淋巴结肿痛和压痛多见于炎症，而淋巴结肿大变硬、与周围组织粘连、活动度差者，则多为癌症淋巴结转移或淋巴结结核。

滑车上淋巴结肿大见于什么疾病一般是不会问的哦！这可能性很小的！

回复210  求助 版主，我回答了别人的问题，希望能给我加一分

电除颤操作，心电图机操作及其注意点
(1)患者体位(2分)
  平仰卧位。
  (2)操作准备(12分)
  手控电板，涂以专用导电胶；(2分)
   开启除颤器，导联选择开关置于“除颤”位置井将选择同步除颤方式。(2分)
   选择能量：200(焦耳)／首次。(2分)
   除颤器充电(2分)
   确定两电板正确安放：(4分)
   前电极：胸骨上部、右锁骨下方。
   侧电极：左下胸乳头左侧(电极中心线在左腋中线上上)。
  (3)确定无周围人员直接或间接接触患者(2分)。
  (4)操作者双手紧压电极手柄，并用两拇指同时按压电极手柄上放电按扭，电击!(2分)
  (5)提问：进行电击除颤，注意事项(2分)
  两电极必须紧压于胸壁。(0．5分)
   两电极必须分开。(0．5分)
   涂在电极上导电胶不能涂到两电极之间的患者胸壁上。(0．5分)
   连续三次电击未能除颤，即停止再次电击除颤。(0．5分)

主动脉关闭不全有写什么周围血管体征？
第三心音和奔马律的区别？
肺移动度变大、变小见于哪些病 ？
心脏视诊中，什么叫异常搏动？
谢谢告诉我一下！ 
 

1、主动脉关闭不全典型周围血管体征有：水冲脉、枪击音
     水冲脉检查方法：检查者握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。
      枪击音：在外周较大动脉表面（常选择肱动脉或股动脉），轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射抢的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进。
2、肺下界移动度正常范围6－8cm
     减弱见于肺组织弹性消失，如肺气肿；肺组织萎缩，如肺不张；还有大量胸腔积液、胸膜增厚粘连。
     增强见于一些急发的导致呼吸加深加快，如应激状态下。
3、正常心尖搏动位于第五肋间、左锁骨中线内侧0.5-1.0cm，搏动范围2.0-2.5cm，当心前区搏动位置改变，如上移、右移；搏动范围改变；搏动强度改变，这些都称为异常搏动，可由生理及病例情况产生。

第三心音＆奔马律的区别：S3见于健康人，尤其是儿童＆青少年，心率不快时容易发现，坐位或立位时可消失；奔马律出现提示严重器质性心脏病，常见于心衰、急性心梗等严重心功能不全时，不随体位改变而消失。

#226 

2、第二站：
（1）、考官念了一个病例，说是一个青年最近有上呼吸道感染症状，发热，其父亲死于高血压，问除了照胸片、量体温以后还要作什么进一步检查？

 
请问各位网友,颈强直与Brudzinski征的检查方法有什么区别啊?
还有腹股沟的两组淋巴结具体位置在哪里?有什么明显标志吗?

231  体格检查注意事项

1.心脏听诊:心脏收缩期杂音按六级划分，考生卧位安静时听诊肺动脉瓣膜区达到三级，其他瓣膜区达到二级，改变体位反复听诊心脏杂音确属生理性者，可作“正常”结论。

    2.期前收缩每分钟6次以上应立即做下蹲试验，运动后早搏消失，或偶有1～2次，心电图正常，可作“正常”结论。 

    如每分钟仍在6次以上，做“不正常”结论（以体验当日测量为准）。不完全性右束支传导阻滞确无心病变者可做“正常”结论。

　　3.听诊测量血压时舒张压以变音为准，由于精神紧张，血压超过18.66.12kpa（140.90毫米汞柱），同时伴有心率快的受检者，嘱其休息一刻钟至半小时测第二次，选其中低值，记入体检表，如仍不正常，适当休息，多测几次，但必须以体检当日血压为准。

    4.肝、脾检查以平卧位平静呼吸为准。

颈强直是检查者右手置于被检者胸前，左手托起被检者枕部使头部被动向前屈，测试其颈肌抵抗力；而Brudzinski征的作法和颈项强直一样，只是在托起被检查枕部时，双眼要往双脚的方向看，注意头部前屈时，双髋和双膝关节有无同时屈曲。
腹股沟的水平组淋巴结在腹股沟韧带下，垂直组淋巴结在大隐静脉下。

1  我的实践技能考题

我的考题
病史采集，腹痛。寒颤，高热，伴皮肤发黄2天
病例分析，心绞痛
查体，气胸的望，扣，听诊，会问关于张力性气胸的问题
操作，胸腔抽气，禁忌症应重点看
多媒体，胸片，肺癌，气胸，心电图，窦速，室早，

我的技能考试经历

第一站病历分析我因紧张连诊断依据都忘了写，因为我同学不会我要帮忙做，第二站胸部叩诊时问肺上界叩诊是吸气时叩还是呼气时叩，我答是吸气时叩，考官看了我一眼说你想清楚一点，我赶紧回答是呼气。叩诊因站在左边叩，我当时紧张就站在右边，好在同事提醒我。多媒体我有部分不会做，当时就问考官老师您可以帮我看看这题选什么，他看了看说选B比较合式，所以说有时虚心向考官问好，考官说你什么什么做得不对或做得不好千万不要顶，既使是他的不对，因为分数在他手里。我有个同学就跟考官过不去，这一站0分，总分不及格。那个考官还去其他考站说某某考生怎样恶劣的态度。

问病理性呼吸有哪几种？各见于什么病。怎样处理？

#1  有两道有关心衰的病例分析题,大家帮忙看看

选项    A 右心室容量负荷过重
            B 心脏舒张受限
            C 左心室容量负荷过重
            D 右心室压力负荷过重
            E 机械性肺淤血状态

1  职业医师考试复习具体办法(原创)

今天终于请假了~边复习职业医师边准备考研书是1大堆啦,不过我辈都不是吓大的,是考大的撒不说废话了,把我自己原创的复习方法说出来和朋友们交流,支持爱爱医哈!!支持可心MM(现在叫小葱,不知道啥意思?)
1、复习用书：教材-协和版的应试指导-另外1本书，最好是帮助记忆的如习题集（我用的西综讲义。。。）
2、复习重点：教材，但不是最先看的~嘿嘿，为什么下面就告诉你
3、复习的步骤！！！！！！！！
a）把协和的书看2遍，不是要你背哈~是要你结合考试大纲发掘自己的记忆，还记得的不用再仔细看了撒，把不记得（或者和我一样没去上课学的）的找出来！不要掉1个哈，宁可错杀3千。。。。这样找的过程中，既抓住了考纲重点，又突出了难点（没看过没印象的就是你的难点，哈哈）
b）带着找出来的问题看教材，看  到  懂   为   止！！！！！！！！不要问我为什么啦~PS：记得做笔记哈~
c）做配套的习题，把还不会或者容易错的找出来
d）带着你的问题，带着你的MM，再回去看教材！！！！把问题找出来，再次（是另外1本哈）做记载
e）把2个笔记本对照，有重复的地方就是最难的啦，不过要看情况，不一定是最重要的哈~最重要的是临床上面的，为什么？这是职业医师考试撒~猪头哎。。。。。。。。。。。。。。
题一    男性,19岁,自幼心脏杂音,
            体检:肺动脉瓣区可扪及收缩期震颤,闻及收缩期吹风样杂音四级, 向左上胸部传导,P2几乎消失.
题二     女性,12岁,自幼发现心脏杂音来诊,
             体检:胸骨左缘第二肋间收缩期杂音二级,呈吹风样,P2亢进伴分裂,并可闻及收缩期喷射音.心电图示右束支传导阻滞.
         
书上答案分别是D和A,但是我想来想去都觉得是反了,大家帮我指点一下吧,先多谢各位了!

题一    男性,19岁,自幼心脏杂音,
            体检:肺动脉瓣区可扪及收缩期震颤,闻及收缩期吹风样杂音四级, 向左上胸部传导,P2几乎消失.
 
         
主动脉夹择D 右心室压力负荷过重
  题二     女性,12岁,自幼发现心脏杂音来诊,
             体检:胸骨左缘第二肋间收缩期杂音二级,呈吹风样,P2亢进伴分裂,并可闻及收缩期喷射音.心电图示右束支传导阻滞.
         
动脉导管未闭A 右心室容量负荷过重

按我的理解,请各位多指教:
       1:以上两题,杂音的部位应该都在肺动脉区,这点先肯定.
       2:肺动脉一般可以肯定和右心室相联系.
       3:题一:应该是肺动脉狭窄引起肺动脉高压;肺动脉和右心室相通,当然是答案D右心室压力大.
       4:题二中有提示:右束支传阻,这使我联想到会不会是心室肥厚或心室扩大,这又和答案A右室容量负荷重相扣.

基础17%,内外妇儿神经精神75%,卫生法规8%,总分600.............

2002年临床 资格
综合笔试考试方案 
  基础部分 专业部分  公共部分
科
目 生理学、生物化学、病理学、药理学、医用微生物学、医用免疫学 内科学（含传染病学）、精神病学、外科学、妇产科学、儿科学 卫生法规、预防医学、医学心理学、医学伦理学
比例 约17%  约75% 约8%

简要病史］
　　男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月

［疾病诊断］

　　梗阻性黄疸(胰头癌)

［问诊内容要点］

(一)、现病史
　1、根据主诉及相关鉴别询问(7分)
　　① 有无肝炎接触史，药物中毒史 2分
　　② 是否伴有腹痛或腰背痛 2分
　　③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 2分
　　④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色 1分
　2、诊疗经过(3分)
　　① 内科、传染科诊疗情况 2分
　　② 影像学诊断情况 1分
(二)、相关病史(3分)
　　① 肝炎、肝硬变史 1分
　　② 胆道疾病史 1分
　　③ 药物过敏史 1分

我的问题是：1、我们在回答时是按上述内容一字一字写下来或者是要象我们平时在向病人问病史一样口语化形式写下来，如 有无肝炎接触史，药物中毒史是要问“你有没有接触过肝炎病人，以前有过药物中毒吗？”还是照上面的书面语言写下来。
2、上述的疾病诊断在笔试时要写下来吗？但如果写下来的话，仅凭一句主诉如何诊断，这似乎不符合逻辑。是不是这个诊断是我们在问病史的考虑的主要倾向，比如根据“男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月”这句主诉，我们要首选考虑患者男性，年纪56岁了，得梗阻性黄疸(胰头癌)的可能性比较大，所以在问诊时要倾向于胰头癌的伴随症状如“是否伴有腹痛或腰背痛”， 和“是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况 ”、“ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色”而“有无肝炎接触史，药物中毒史 ”这句话主要是排除肝源性黄疸和溶血性黄疸？不知道我的想法对不对，请大家踊跃发言。

#2 

2  种说法都可以吧，只要答到要点就可以了，应该没那么严格
 

1  第二站操作中大家可能会碰到的几个问题

考试大纲里只有笼统地要求肺界叩诊，书上也有写肺上界叩诊方法，但附带光盘里就只有肺下界叩诊而没有肺上界叩诊的内容，考试时到底有没有要求肺上界叩诊。
另外，大纲里体格检查要求的部分比诊断学书上少得很多，考试时是要按大纲要求的项目来检查还是要尽量详细点，如考试时要是提问“浅反射有哪几个？”，诊断学书上有角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射，而大纲里只有腹壁反射，我们是不是要照诊断学书上写的那么多去回答，操作时是不是也要全部操作。如果真是那样的话，复习和练习时间可就真的不够了。
最后一个问题：附带光盘里的有的操作方法和其他地方出的光盘不一样，有的操作方法比较简单，也不那么详细，不知道要以哪个为主，如腋窝淋巴结检查附带光盘检查顺序只是由浅至深，而其他光盘有的是先检查后侧壁，再内侧壁，最后是外侧壁，到底要以哪个为主？
急需大家的帮助！

有没有人考到过心脏扣诊？老师问的问题会有没有心浊音界改变的意义？有的，必考
#1  技能考试考官常问的一些问题，希望大家能多动脑筋 举一反三

如何描述肿大的淋巴结？

答：描述其部位、大小、数目、硬度、有无压痛、活动度如何、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管

什么是浅反射？浅反射有哪几个？

答：刺激皮肤或黏膜引起的反应称为浅反射；浅反射有：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射

气管向一侧偏移，考虑哪些病变？

答：大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大将气管推向健侧，肺不张、肺硬化、胸膜粘连将气管拉向患侧

1  第二站考试：体格检查以及操作中注意的问题，回家翻翻诊断书，一搞清楚

各项检查中应注意的一些问题，回家后翻翻书，一定要弄清每个注意点！

（一） 体格检查：
呼吸：检查时要注意让处于患者未意识到的状态
脉搏：注意检测位置，时间要超过半分钟
血压：检测前要注意检查血压计，看是否打开
浅表淋巴结：
1）注意顺序：耳前—耳后—乳突区 等等
2）描述，要用常见物品，如鸡蛋大小等等
3）要掌握肿瘤各部位转移的淋巴结特点：如：乳癌、肺癌及胃癌易往何处转移；腹股沟、滑车上淋巴结肿大见于什么? 颈部淋巴结肿大破溃见于什么?
皮肤检查为今年新增内容：注意一下色泽、光洁度、弹性、淤斑及充血及出血就足够了
甲状腺/气管：1）注意前后手法的区别2）检测侧页时要注意固定3）考试中可能会问及：双侧及单侧肿大有什么意义？气管移位的原因（回答要注意：1患侧移位见于胸膜疾病，2对侧移位见于血、气、液胸）
血管检查：注意几个音，几个脉及各自出现的原因及特点；检查颈动脉时不要两侧同时进行以免中断脑部血供。
胸部：
视诊：重点看呼吸频率及节律
触诊：增加了乳房触诊，要注意1）顺序2）乳房的固定3）胸大肌检查和乳头检查
胸部触诊要注意：1）用指侧缘2）震颤测定要对称进行，并交叉检测一下3）要注意胸廓的扩张度。要了解：一侧呼吸运动减弱说明什么：一侧语颤增强/减弱说明什么？
叩诊：1）一定要注意叩诊手法2）注意不同体位手法不同3）叩移动度之前要先叩一下正常肺下界4）要了解肺移动度正常为多少，减少说明什么；叩诊呈浊音说明什么：
听诊：要注意1）耳机声音不要放太大，会听不清
2）要会分清几种音：支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支-肺泡呼吸音、干罗音、喘鸣音、湿罗音、捻发音、胸膜摩擦音。考试时会给你提供听诊部位，要利用部位的导向作用。
心脏：
视诊：注意心前区有无隆起及凹陷
心尖搏位：要了解正常心尖搏动位置，变化范围，什么叫异常搏动？在哪些情况下会出现。
叩诊：叩诊时可以慢点叩，拖延时间，考官少问你点问题 ：-）
1） 确定锁骨中线
2） 顺序要清楚
3） 特殊心形的意义要了解
听诊：
1）听诊区的位置和顺序
2）心脏杂音，要反复听，可能考试时会问心脏杂音传导的方向特点
3）舒张期/收缩期杂音的意义
4） 奔马律的意义
腹部检查：
视诊：
1） 注意胃肠型和蠕动波的区别
2） 看腹壁静脉（上腔阻塞、下腔阻塞和门脉高压时的各自特点）
3） 腹部膨隆、凹陷、不对称说明什么？炎症性肿瘤性腹部膨隆有何不同
触诊：重点在肝脾触诊
1） 手法
2） 要与患者配合好，嘱其呼吸
3） 了解触及肝下缘可能是什么问题？（两个方面：○1肝大○2肝位置下移）
听诊：移动性浊音出现说明什么？脊肋角叩击痛说明什么？
神经检查：椎体束征、脑膜刺激症为重点
肛门直肠：先试扩约肌松紧度，再检测四壁，观察手指附着物特征；了解各检查体位特点，何时应用何体位。

（二）操 作
1) 消毒：重点了解甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围；了解会阴、小儿皮肤、粘膜处用何消毒。
2) 戴手套：一定要掌握
3) 电除颤：1电极位置2用湿盐水纱布包电极3注意安全，旁人不要接触
4) 简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期
5) 心电图机：知道几个电极导联的连接就行了（电极颜色相对应）
6) 换药：别忘了准备工作；敷料盖上后胶带的正确粘法；7) 手术衣与隔离衣：注意有菌区和无菌区的划分；找个传染科护士指导一下隔离衣穿法
8) 手术区辅巾法：要会拿法，先盖清洁区后盖污染区
9) 吸氧：鼻导管插多深（鼻翼到耳垂）；氧气的潮化；吸氧流量（4-5L）
10) 吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰；每次吸痰不超过15秒
11) 胃管：要知道适应症；胃管插入多深；如何断定进入胃内
12) 导尿：知道男女尿道长度；消毒不能用普通消毒剂；先关闭尿管，插入膀胱后再开放尿管；了解留置导尿的适应症和采用何种尿管

#2 

6) 换药：别忘了准备工作；敷料盖上后胶带的正确粘法；