试题 1
病例摘要：女性，20岁，腹痛、腹泻、发热10小时。患者于10小时前，出现下腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，自服黄连素和吗叮啉，未见好转，腹痛由胃部移至右下腹部并出现发热(自测体温38.5℃)及腹泻数次，为稀便，无脓血便，来我院急诊，查便常规阴性，查血象WBC 18×109/L，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。查体：T38.7℃，P 120次/分，BP 110/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音，腹平，肝脾未及。无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张及反跳痛，肠鸣音亢进：10～15次/分。辅助检查：Hb 162g/L，WBC 25×109/L，中性分叶85％，杆状9%，尿常规(-)，粪便常规：稀水样便，WBC：3～5/高倍，RBC：0～2/高倍，肝功能正常。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分
一、诊断及诊断依据(40分)
(一)诊断：急性阑尾炎(化脓性)(20分)
(二)诊断依据(20分)
1.典型临床表现：转移性右下腹痛(7分)
2.体征：右下腹固定压痛(7分)
3.实验室检查：发热，白细胞增高(6分)
二、鉴别诊断(20分)
1.急性胃肠炎、菌痢(10分)
2.尿路结石感染(10分)
三、进一步检查(25分)
1.腹部B超(12.5分)
2.复查粪便常规，血常规(12.5分)
四、治疗原则(15分)
1.阑尾切除术(7.5分)
2.抗感染治疗(7.5分)
试题 2
病例摘要：男性，32岁。间断性上腹痛，返酸、烧心8余年，加重2天，呕血、黑便6小时。8余年前开始无明显诱因间断性上腹胀痛、反酸、烧心，餐后半小时明显，自服一些制酸胃药，可缓解。近2天来加重，纳差，服药后无效。3小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约500g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml。此后心悸、头晕、出冷汗，发病以来无发热。平素二便正常，睡眠好。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常。无手术，外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。查体：T 36.7℃，P 108次/分，R 22次/分，BP 90/70mmHg。神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常，腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音10次/分，双下肢无水肿。辅助检查：Hb 80g/L，WBC 5.0×109/L，N 65％，L 32％，M 3％，plt 300×109，大便隐血强阳性。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分一、诊断及诊断依据(40分)
(一)诊断 (20分)
1.胃溃疡，合并出血(10分)
2.失血性贫血(5分)
3.休克早期(5分)
(二)诊断依据(20分)
1.规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解(6分)
2.呕血，大便隐血强阳性(7分)
3.查体：中上腹轻压痛，四肢湿冷，脉压变小，Hb80g/L(7分)
二、鉴别诊断(20分)
1.胃癌(8分)
2.肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血(6分)
3.出血性胃炎(6分)
三、进一步检查(25分)
1.胃镜(10分)
2.X线钡餐检查(出血停止后)(8分)
3.肝肾功能(7分)
四、治疗原则(15分)
1.对症治疗，必要时抗休克、输血(5分)
2.抗溃疡病药物治疗(5分)
3.内镜止血，必要时手术治疗(5分)
试题 3
病例摘要：女性，22岁。已婚。停经35天后阴道出血10天，右下腹部胀痛1天住院，无发热。否认各种疾病，平时月经规则，周期正常，无孕产史。体格检查：体温36.5℃，脉搏98/min，呼吸18/min，血压110/70mmHg。急性痛苦病容，自动体位，检查合作。心肺正常，腹平软，右下腹部深压痛、无反跳痛。妇科检查：外阴正常，阴道畅通，宫颈光滑，有抬举痛。子宫前位，正常大小，质软、无压痛，活动存在。左侧附件正常，右侧可扪及鸡蛋大不整形包块伴压痛。辅助检查：血常规RBC 4.5×1012/L，HGB120g/L，WBC 8.9×109/L，N78%，L22%。血HCG：2180U/L。尿HCG(+)。盆腔B超示子宫正常大小，内膜线可见，右侧附件可见3㎝×1㎝长条包块，囊实性，边界欠清晰。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分
一、诊断及诊断依据(40分)
(一)诊断(20分)
：宫外孕(二)诊断依据(20分)
：停经，腹痛，下腹包块三联征为宫外孕的典型临床表现，若同时合并阴道出血，称为宫外孕的四联征。二、鉴别诊断(20分)
1．急性阑尾炎(4分)
2．急性出血性输卵管炎(4分)
3．黄体破裂(4分)
4．流产(4分)
5．卵巢囊肿蒂扭转(4分)
三、进一步检查(25分)
1．腹部B超(10分)
2．后穹隆穿刺(7.5分)
3．尿便常规(7.5分)
四、治疗原则(15分)
1．药物治疗(5分)
2．腹腔镜下治疗(5分)
3．剖腹手术(5分)
试题 4
病例摘要：男性，57岁。左季肋部被汽车撞伤5小时，全腹胀痛伴口渴，心悸，头晕1小时。患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转。1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。查体：T 37℃，P 110次/分，BP 92/60mmHg。神清，面色苍白，心肺(-)左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音(±)，肠鸣音可闻，弱。辅助检查：Hb 80g/L，WBC 90×109/L。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分
一、诊断及诊断依据(40分)
(一)诊断(20分)
1.脾破裂，腹腔内出血(10分)
2.左胸肋骨骨折(10分)
(二)诊断依据(20分)
1.临床表现：左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折(10分)
2.体格检查：全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，伴有失血症状，腹腔内出血体征，移动性浊音(±)(10分)
二、鉴别诊断(20分)
1.单纯肋骨骨折及软组织挫伤(7分)
2.其他腹腔脏器损伤：肝、肾、小肠(7分)
3.血胸(6分)
三、进一步检查(25分)
1.腹部B超及X线平片(10分)
2.胸片(7.5分)
3.腹腔穿刺(7.5分)
四、治疗原则(15分)
1.严密观察病情，防止休克，必要时输血(5分)
2.开腹探查：脾切除(5分)
3.条件许可可缝合裂口或脾部分切除术(5分)
试题 5
病例摘要：男性，56岁。右侧肢体麻木1个月，不能活动伴嗜睡2小时。患者呈嗜睡状态，叫醒后能正确回答问题。无头痛，无恶心、呕吐，不发热，二便正常。既往无药物过敏史，有高血压史10余年。无心脏病史。查体：T 36.8℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 160/90mmHg。嗜睡，双眼向左凝视，双瞳孔等大2mm，光反应正常，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，心率80次/分，律齐，无异常杂音。右侧上下肢肌力0级，右侧腱反射低，右侧巴氏征(+)。化验：血象正常，血糖8.6mmol/L，脑CT：左颞、顶叶大片低密度病灶。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分
一、诊断及诊断依据(40分)
(一)诊断(20分)
1.脑血栓形成(7)分2.高血压病Ⅲ期(7分)
3.糖尿病(6分)
(二)诊断依据(20分)
1.老年患者，逐渐出现右侧偏瘫，既往有高血压病史(7分)
2.查体见BP 160/90mmHg，右侧偏瘫体征(7分)
3.CT左大脑半球低密度病灶(6分)
二、鉴别诊断(20分)
1.脑出血(8分)
2.脑栓塞(6分)
3.颅内占位病变(6分)
三、进一步检查(25分)
1.MRI(8分)
2.血管造影(9分)
3.颅脑及颈部血管超声(8分)
四、治疗原则(15分)
1.溶栓治疗(6分)
2.抗凝：抗血小板聚集治疗，必要时应用抗凝制剂(在监测凝血酶原情况下进行)(5分)
3.对症处理(控制高血压、高血糖等)及早期康复治疗(4分)
试题 6
病例摘要：女性，58岁。渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿1个月。患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。1个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，8年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟40年，不饮酒。查体：T 37.1℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 160/96mmHg。神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规Hb l29g/L，WBC 6.7×109/L，尿蛋白(±)，比重1.016，镜检(-)，BUN 7.0mmol/L，Cr 113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分
一、诊断及诊断依据(40分)
(一)诊断(20分)
1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级(10分)
2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)(5分)
3.肺部感染(5分)
(二)诊断依据(20分)
1.高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；心功不全表现；心脏向两侧扩大，心律不整，心率(10分)
2.高血压病Ⅲ期：二十余年高血压病史(170/100mmHg)；现在BP160/100mmHg(5分)
3.肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音(5分)
二、鉴别诊断(20分)
1.冠心病(8分)
2.扩张性心肌病(6分)
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全(6分)
三、进一步检查(25分)
1.心电图、超声心动图(7分)
2.X线胸片，必要时胸部CT(7分)
3.腹部B超(6分)
4.血A/G,血K+，Na+，Cl-(5分)
四、治疗原则(15分)
1.病因治疗：合理应用降血压药(5分)
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药(5分)
3.对症治疗：控制感染等(5分)
试题 7
病例摘要：男性，7岁。颜面浮肿15天，血尿、进行性少尿3天。患儿15天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红，3天前，出现尿量进行性减少（具体不详）。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可．既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。查体：T 36.9℃，P 90次/分，R 24次/分，BP 145/80mmHg。发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°～II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可压陷性水肿。化验：Hb90g/L，RBC3.0×1012/L，网织红1.4％，WBC 12.1×109/L，中性82％，淋巴16％，单核2％，plt 207×109/L，ESR 110mm/h，尿蛋白(++)，红细胞10～12/高倍，白细胞1～4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN 36.7mmol/L，肌酐546.60umol/L，总蛋白60.9g/L，白蛋白35.4g/L，胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.45g/L，ASO 800IU/L。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分
一、诊断及诊断依据(40分)
(一)诊断(20分)
1.急性肾小球肾炎(10分)
2.急性肾功能不全(10分)
(二)诊断依据(20分)
1.先有咽部感染，临床表现少尿，血尿，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿(7分)
2.相关实验室检查：血压高，尿蛋白(++)，胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.45g/L，ASO：800IU/L(7分)
3.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高(6分)
二、鉴别诊断(20分)
1.肾前性肾功能不全(4分)
2.病毒性肾炎(4分)
3.急进性肾炎(4分)
4.膜增殖性肾炎(4分)
5.IgA肾病(4分)
三、进一步检查(25分)
1.血液生化检查：血电解质检查，血气分析(10分)
2.B超(7.5分)
3.X线胸片、肾活检(7.5分)
四、治疗原则(15分)
1.抗感染(6分)
2.利尿、降压(5分)
3.对症治疗，严格液体管理，限制水量(4分)
试题 8
病例摘要：女性，55岁。多饮、多食、多尿、消瘦10余年，四肢末端麻木1个月。10年前无明显诱因出现烦渴、多食、多饮，伴尿量增多，体重明显下降。门诊查血糖升高，给予口服用“优降糖”和“二甲双胍”治疗好转。近1个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛。大便正常，睡眠差。既往无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。查体：T 36℃，P 73次/分，R 18次/分，BP 150/100mmHg。巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿。感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征(-)。化验：血Hb120g/L，WBC7×109/L，N65％，L35％，plt200×109/L，尿蛋白(+)，尿糖(+++)，WBC0～3/高倍，血糖13.5mmol/L，BUN 7.0mmol/L。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分
一、诊断及诊断依据(40分)
(一)诊断(20分)
1.2型糖尿病：糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病(10分)
2.高血压病Ⅰ期(10分)
(二)诊断依据(20分)
1.糖尿病2型及并发症：有典型糖尿病体征，空腹血糖≥7.0mmol/L；下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失, 尿蛋白(+)(10分)
2.高血压病Ⅰ期：血压高于正常，无脏器损害客观证据(10分)
二、鉴别诊断(20分)
1.1型糖尿病(8分)
2.肾性高血压(6分)
3.肾病综合征(6分)
三、进一步检查(25分)
1.24小时尿糖、尿蛋白定量(10分)
2.糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验(8分)
3.肝肾功能检查，血脂检查(7分)
四、治疗原则(15分)
1.积极治疗糖尿病：控制饮食、调整降糖药、适当运动(7.5分)
2.一般治疗及对症治疗：控制血压，肾脏、神经等合并症的处理(7.5分)
试题 9
病例摘要：男性，60岁。劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。患者3年前始无明显诱因出现劳累后胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性、有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常，既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。查体：T 36.8℃，P 101次/分，R 20次/分，BP 100/60mmHg。急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率101次/分，有期前收缩5～6次/分，心尖部可闻及第四心音，肺清无啰音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：STV 1～5升高，QRSV 1～5呈QR型，T波倒置和室性早搏。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分
一、诊断及诊断依据(40分)
(一)诊断(20分)
1.冠心病急性前壁心肌梗死(10分)
2.室性期前收缩(5分)
3.心功能I级(5分)
(二)诊断依据(20分)
1.典型心绞痛史，疼痛持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)(7分)
2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩(7分)
3.查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音(6分)
二、鉴别诊断(20分)
1.心绞痛(8分)
3.夹层动脉瘤(6分)
3.急性心包炎(6分)
三、进一步检查(25分)
1.继续心电图检查，观察其动态变化(7分)
2.化验心肌酶谱(6分)
3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗(6分)
4.化验血脂、血糖,肾功,超声心动图检查(6分)
四、治疗原则(15分)
1.绝对卧床休息3～5天，持续心电监护，低脂半流食(4)分
2.溶栓治疗(发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证)、抗凝治疗(4分)
3.吸氧，解除疼痛、消除心律失常，有条件和必要时行介入治(4分)
4.保持大便通畅(3分)
试题 10
病例摘要：男性，46岁。右上腹持续性疼痛2天，伴寒战、高热、黄疸，血压下降1天。2天前突然出现右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，并放射至右背及右肩部，伴有恶心。昨天晚上前开始出现寒颤、高热伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色或黄绿色。今晨发现皮肤与巩膜黄染，尿液颜色加深。2年前曾因急性胆囊炎入院行保守治疗。患者自发病来进食少。查体：体温T 39.5℃，脉搏120次/分，呼吸20次/min，血压80/60mmHg。神志尚清，表情淡漠，急性痛苦面容。巩膜与皮肤黄染，双瞳孔等圆等大，光反射敏感。双肺正常，心率120次/分，律齐。腹平坦，右上腹腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛。肝右肋下3cm，Murphy征(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱。辅助检查：血常规WBC 25×109/L，N 86%，TBI 56μmol/L，DBI 41μmol/L。
要求：根据以上病史摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在纸上。时间：12分钟。分值：100分
一、诊断及诊断依据(40分)
(一)诊断：急性梗阻性化脓性胆管炎(20分)
(二)诊断依据 (20分)
1.临床表现：右上腹持续性疼痛、寒战、高热、黄疸、血压下降(7分)
2.体格检查：右上腹腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，肝右肋下3cm，Murphy征阴性(7分)
3.辅助检查：血常规WBC 25×109/L，N 86%，TBIL 56umol/L，DBIL 41umol/L(6分)
二、鉴别诊断 (20分)
1.急性胰腺炎(10分)
2.急性胆囊炎(10分)
三、进一步检查(25分)
1.肝胆B超(12.5分)
2.血生化检查(电解质，酸碱)，肾功能(12.5分)
四、治疗原则(15分)
1.紧急手术解除胆道梗阻，胆道有效减压和引流(7.5分)
2.控制感染(7.5分)