单 位: |
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姓 名 |
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性别 |
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申报级别 |
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申报专业 |
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申报资格 |
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服务情况:(请在□中打√) | ||||||||
□已完成服务 |
服务机构1 |
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起止时间1 |
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服务机构2 |
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起止时间2 |
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服务机构3 |
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起止时间3 |
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累计时间 |
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□不作要求 |
﹡□ 已参加援外、援疆、援藏、扶贫、支援西部开发 | |||||||
﹡□ 曾在乡镇或街道卫生院、部队卫生所(队)、企事业卫生所(室)或一级医疗卫生机构工作满1年及以上 | ||||||||
﹡□ 已参加抗震应急救灾或灾后重建满3个月及以上 | ||||||||
□ 申报专业按规定作短期服务或不需服务 | ||||||||
□ 工作单位性质或级别按规定不需服务 | ||||||||
□ 其他情况(请说明): | ||||||||
备 注 |
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单位意见 |
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省辖市卫生局人事或医政 |
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注:本表由申报副主任(中)医师资格但未提供《江苏省城市医生到城乡基层医疗卫生机构服务情况鉴定表》的城市医生填写,单位和省辖市卫生局人事或医政部门审核后提交,“不作要求”一栏中在方框前注“﹡”的由人事部门审核盖章,其他由医政部门审核盖章。一式二份,一份提交评审,另一份由市卫生局留存。 |