专业技术资格申报材料之一 编号： 
（ )级专业技术资格申报人基本情况及评审登记表
姓名 |
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性别 |
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出生 |
年 月 |
参加工 |
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现工作 |
现任行 |
医学全.在线网.站.提供 |
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何时毕业于 |
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本专业 |
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学位 |
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办学 |
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现资格专 |
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现资格 |
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现资格 |
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现资格 |
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现从事何专业技术工作 |
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现受聘何专业技术职务 |
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从事本专业或相近专业技术工作 |
年 |
申报何专业技术资格 |
（ )专业 （ )资格 |
有无同时或不同时申报其他系列 (专业)资格及其名称 |
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职 称 外 语 考 试 |
全国计算机应用能力考试 |
专业实践能力考试（考评结合专业填写) |
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已获得 |
成绩 分，属 |
考试时间 |
属 |
已获得 个 |
属 政策倾斜范围 |
考试专业 |
考试成绩 |
考试时间 |
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主 |
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专业技术工作经历(能力)及业绩成果情况
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本人自评认为具备专业技术工作经历(能力)条件第 项、业绩成果条件第 项之规定，主要理由(注明时间、项目内容（含效果、评价、获奖情况等)及个人完成量、所起作用或排名):
医学全在线www.med126.com
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本人对负面工作的说明：
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专业技术报告（代表作)提交论文、著作或 |
标 题 内 容 |
作者 |
何时发表何刊物杂志 |
刊 号 |
获奖情况（何部门批 |
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情 况 |
年 月 日（公章) |
单 |
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公章 |
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本人承诺：以上所填写及提交的材料内容真实，并对此负责和承担相应后果。 申报人签名： 年 月 日 |
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以上填写的内容，已经我单位核对无误，并对此负责和承担相应后果。 公章 |
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专业学科组评审情况 |
学科组人数 |
到会人数 |
同意票 |
不同意票 |
评委会评审结果 |
评委会人数 |
到会人数 |
同意票 |
不同意票 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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说明：1、此表由申报人填写后用A3纸单面打印，经单位审核盖章（高级一式20份、中级一式15份、初级一式10份，其中1份原件；评委会另有要求的按其要求提交)送相应评委会日常工作部门。2、“现资格取得方式”指评审、考核认定、考试。3、单位审核评价意见字数不少于150字。4、此表供评委会评审时了解申报人基本情况之用，评审结束后评委会日常工作部门应将本表原件填上评审结果，并按专业技术资格审批、发证表名单顺序装订上报资格核准机关备查。 医学全.在线.网.站.提供
( )评委会公章： 年 月 日
