2011年度浙江省卫生高级职称妇产科专业案例分析(一)
患者，女性，20岁，因“停经3个余，下腹痛3小时伴晕厥一次”入院。末次月经2001年10月2日，停经44天查尿HCG（+)，B超提示：“宫内见孕囊21mm×21mm”。于2001年11月20日行药物流产，未见绒毛，当即给予清宫，但是仍然未见绒毛。1周后复查尿HCG为弱阳性，10日后阴道出血止。流产后未转经，有同房史。于2002年1月13日18时30分左右突感下腹痛，伴肛门坠胀，晕厥一次，即来院就诊，查尿HCG（+)。 体格检查：血压55/30mmHg，心率 100次/分，体温正常，患者呈失血貌,下腹有压痛，移动性浊音（+)，肝脾肋下未及。妇科检查：宫颈举痛明显，子宫增大如孕50天大小，左侧附件区可以触及10cm*9cm*8cm的包块，有压痛。辅助检查：血红蛋白84g/L，血HCG:22162.0U/L。盆腔B超：盆腔内见100mm×97mm×86mm的杂乱回声，轮廓不清，孕囊可能是在宫角部或子宫肌层。腹盆腔有中等量积液。后穹隆穿刺抽出不凝血5ml。医,,学全在.线提.供www.lindalemus.com
◆ 最可能的诊断？
◆ 诊断依据有那些？
◆ 鉴别诊断
◆ 治疗方案
病历1答案：异位妊娠www.lindalemus.com
◆ 诊断：腹腔内出血、异位妊娠、失血性休克
根据病史考虑是急腹症，妇科的急腹症主要有三大类，出血、感染和肿瘤并发症，这名患者显然是内出血型，应该考虑：异位妊娠、黄体破裂；子宫穿孔。因为患者尿HCG（+)首先想到是异位妊娠，但是也不能完全排除妊娠黄体破裂及滋养细胞疾病穿破子宫的出血。患者在一个多月前因“早孕”而行药物流产，手术前B超提示宫内有孕囊，可是在流产过程中未见到绒毛，流产后也未来月经。应考虑前次的“早孕”可能是“异位妊娠”，而B超提示的孕囊可能是在宫角部或子宫肌层，清宫也未能见到绒毛，（但是也不能肯定患者在家服药3天中有无组织从阴道排出)。或本次的妊娠是药流后再次妊娠（因为未转经，有同房史)。不足的是流产清宫后没有复查B超，不能明确流产后子宫内是否还有孕囊。依患者情况，妊娠黄体破裂可能性小，绒癌引起子宫穿孔也不象。
◆ 诊断依据：患者有停经史、阴道出血、急性下腹痛，晕厥B超附医学,全 在线.提 供www.lindalemus.com件区有包块，腹腔内有积液，后穹隆穿刺抽出不凝血。HCG阳性等。
◆ 鉴别诊断：（1)不全流产；（2)卵巢黄体破裂或滤泡破裂；（3)卵巢肿瘤蒂扭转；（4)卵巢巧克力囊肿破裂；（5)卵巢肿瘤破裂；（6)急性盆腔炎、（7)急性阑尾炎；（8)急性出血性输卵管炎（9)急性胃肠炎。
◆ 治疗 （1)支持疗法：输血补液，补足血容量；（2)手术治疗：剖腹探查明确诊断。术中发现子宫底部有兰色淤斑，并有一个破口，有活动性出血，两侧附件未见异常，子宫周围有积血块，盆腔内积血约2000ml，将破口打开，挖出胚胎样组织，囊腔位于子宫肌层，不通子宫腔，缝合子宫肌层。
◆ 最终的诊断是：子宫肌壁层妊娠。
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