2012年度广西壮族自治区卫生系列高级专业技术资格妇产科专业职称考试试题(二)
病历 2
患者，女性，21岁，未婚，有性生活。因“停经56天，间歇腹痛一周，加重1天”入院。平素月经规律4/25-28天，无痛经，末次月经2005年6月20日。近一周无诱因出现下腹部隐痛，呈间歇性，1-3次/天，每次持续10-30分钟，能自行缓解，3天前去私人医院检查，尿HCG（+)，B超提示早孕，给以药物流产，今晨10时，给予口服米索3片后，出现持续腹痛，无胚胎流出，再次B超检查考虑葡萄胎，急送我院，以“ 葡萄胎待查?”收住院。 体格检查：体温36.80C，血压95/55mmHg，心率88次/分，，心肺无异常，腹部检查耻骨联合上方3横指可触及质中包块，活动，表面光滑，轻压痛。妇科检查：阴道畅，少量血性分泌物，宫颈光滑，口闭，子宫增大如孕16周大小，表面光滑，质中，有轻压痛。双附件未触及异常。辅助检查：血红蛋白120g/L，尿HCG（+)。盆腔B超：子宫增大，宫内见多房状结构，内有大小不等的液性暗区，与前壁肌层分界不清，双侧附件区未见异常。医,学全,在线.搜集.整理www.lindalemus.com
◆最可能的诊断是什么？
◆应排除哪些疾病？
◆需进一步作什么处理？
病历 2答案 子宫平滑肌瘤变性
◆ 可能的诊断：
1.葡萄胎（侵蚀性)
(1)病人有停经，HCG（+)
(2)子宫明显大于正常停经月份
(3)盆腔B超：子宫增大，宫内见多房状结构，内有大小不等的液性暗区，与前壁肌层分界不清，双侧附件区未见异常。
2.妊娠合并子宫肌瘤(肌瘤变性)
(1)病人自觉腹部增大已近一年，以为发胖未在意
(2)停经后未觉腹部有明显增大
(3)停经后有间歇性腹痛，可能提示有肌瘤红色变性可能。（妊娠时易发生肌瘤红色变性)
(4)盆腔B超：子宫增大，宫内见多房状结构，内有大小不等的液性暗区，与前壁肌层分界不清。
◆ 鉴别诊断
1)、子宫肌腺症、腺肌瘤；有渐进加重痛经，子宫增大，质硬，超声肌层回声不均，可见低回声结节，与肌层界限不清；医.学,全 在线提供www.lindalemus.com
2)、卵巢肿瘤：附件区触及包块，有时包块较大时挤压子宫，宫体触及不清，可误诊子宫肌瘤。
3)、盆腔炎性包块:盆腔感染病史，反复腹痛，可有发热，包块与子宫粘连有压痛，抗炎治疗效果好。
◆ 治疗：
1)第一步：立即清宫术：术中发现探针无法进入宫腔，手术无法进行，故葡萄胎值得怀疑。
2)经全科讨论后有剖腹手术探查指针：术中发现子宫增大如孕16周大小，前壁囊性感，浆膜表面无紫蓝色，切开前壁见巨大肌瘤突向宫腔，呈多房囊性内见透明粘液，部分肌瘤呈玻璃样透明变性，给以完整挖除肌瘤，与宫腔相通，右侧后壁近宫角部见孕囊，予完整刮出见典型绒毛。常规缝合子宫。术后病检回报子宫平滑肌瘤变性（玻璃样及囊性变性)。术后7天痊愈出院，服用米非司酮3月，防止复发。
