1.普通肝素的推荐用法 予3000~5000IU 或按8OIU/kg静注,继之以18IU /(kg•h)持续静滴。在开始治疗后的最初24小时内每4-6小时测定APTT,根据APTT调整剂量,尽快使APTT达到并维持于正常值的1.5-2.5倍。达稳定治疗水平后,医学.全在线
www.lindalemus.com改为每天测定APTT一次。肝素亦可用皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量300-5000IU, 然后按250IU/kg剂量每12小时皮下注射一次。调节注射剂量,使注射后6-8小时的APTT达到治疗水平。
因可能会引起肝素诱导的血小板减少症(HIT),在使用UFH时,第1周每1-2天、第2周起每3-4天必须复查血小板计数一次。若出现血小板迅速或持续降低达30%以上,或血小板计数<100×IO9/L,应停用UFH。
2.低分子肝素的用法 根据体重给药,不需监测APTT和调整剂量,具体药物和用法参考第三篇第十五章。
UFH或LMWH须至少应用5天,直到临床情况平稳。对大面积PTE或髂股静脉血栓,UFH或LMWH须用至10天或更长。
3.华法林 在肝素开始应用后的第1-3天加用口服抗凝剂华法林,初始剂量为3.0-5.0mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用,因此与肝素需至少重叠应用4-5天,当连续两天测定的国际标准化比率(INR)达到2.5(2.0-3.0)时,或PT延长至正常值的1.5-2.5倍时,方可停止使用肝素,单独口服华法林治疗。应根据INR或PT调节华法林的剂量。
抗凝治疗的持续时间因人而异。一般口服华法林的疗程至少为3-6个月。部分病例的危险因素短期可以消除,例如服
雌激素或临时制动,疗程可能为3个月即可;对于栓子来源不明的首发病例,需至少给予6个月的抗凝;对复发性VTE、并发肺心病或危险因素长期存在者,抗凝治疗的时间应更为延长,达12个月或以上,甚至终生抗凝。
妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林,可用肝素或低分子肝素治疗。产后和哺乳期妇女可以服用华法林。
华法林的主要并发症是出血。华法林所致出血可以用
维生素K拮抗。华法林有可能引起
血管性紫癜,导致皮肤坏死,多发生于治疗的前几周。
(四)肺动脉血栓摘除术
风险大,病死率高,需要较高的技术条件,仅适用于经积极的内科治疗无效的紧急情况,如致命性肺动脉主干或主要分支堵塞的大面积PTE,或有溶栓禁忌证者。
(五)肺动脉导管碎解和抽吸血栓
用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓,同时还可进行局部小剂量溶栓。适应证为肺动脉主干或主要分支的大面积PTE ,并存在以下情况者:溶栓和抗凝治疗禁忌;经溶栓或积极的内科治疗无效;缺乏手术条件。
(六)放置腔静脉滤器
为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉,可考虑放置下腔静脉滤器。对于上肢DVT病例,还可应用上腔静脉滤器。置人滤器后如无禁忌证,医学.全在线
www.lindalemus.com宜长期口服华法林抗凝,定期复查有无滤器上血栓形成。
(七)CTEPH的治疗
若阻塞部位处于手术可及的肺动脉近端,可考虑行肺动脉血栓内膜剥脱术;口服华法林3.0-5.0mg/d,根据INR调整剂量,保持INR为2.03.0;反复下肢深静脉血栓脱落者,可放置下腔静脉滤器。
【预防】
对存在发生DVT-PTE危险因素的病例,宜根据临床情况采用相应的预防措施。主要方法为:①机械预防措施,包括加压弹力袜、下肢间歇序贯加压充气泵和腔静脉滤器;②药物预防措施,包括皮下注射小剂量肝素、低分子肝素和口服华法林。对重点高危人群,应根据病情轻重、年龄、是否合并其他危险因素等来评估发生DVT-PTE的危险性,并给予相应的预防措施。
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