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2012年度海南省卫生高级专业技术资格内科学理论考试模拟习题(三)

来源:本站原创 更新:2011-10-15 高级职称考试论坛

【临床表现】

ALI/ARDS多于原发病起病后5天内发生,约半数发生于24小时内。除原发病的相应症状和体征外,最早出现的症状是呼吸加快,并呈进行性加重的呼吸困难、发绀,常伴有烦躁、焦虑、出汗等。其呼吸困难的特点是呼吸深快、费力,患者常感到胸廓紧束、严重憋气,即呼吸窘迫,不能用通常的吸氧疗法改善,亦不能用其他原发心肺疾病(如气胸肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭)解释。早期体征可无异常,或仅在双肺闻及少量细湿啰音;后期多可闻及水泡音,可有管状呼吸音。
【实验室及其他检查】
(一)X线胸片
早期可无异常,或呈轻度间质改变,表现为边缘模糊的肺纹理增多。继之出现斑片状以至融合成大片状的浸润阴影,大片阴影中可见支气管充气征(图2-15-1)。其演变过程符合肺水肿的特点,快速多变;后期可出现肺间质纤维化的改变。
(二)动脉血气分析
典型的改变为PaO 2降低,PaCO2降低,pH升高。根据动脉血气分析和吸人氧浓度可计算肺氧合功能指标,如肺泡-动脉氧分压差[P(A-a)O2]、肺内分流(Qs /QT)、呼吸指数[P(A-a)O2/PaO2]、PaO2/FiO2等指标,对建立诊断、严重性分级和疗效评价等均有重要意义。
目前在临床上以PaO2/FiO2最为常用。其具体计算方法为PaO2的mmHg值除以吸人氧比例(FiO2,吸入氧的分数值),如某位患者在吸入40%氧(吸入氧比例为0.4)的条件下,PaO2为80mmHg,则PaO2/FiO2为80÷0.4=200。PaO2/FiO2降低是诊断ARDS的必要条件。正常值为400-500,在ALI时≤300,ARDS时≤200。
在早期,由于过度通气而出现呼碱,pH可高于正常,PaCO2低于正常。在后期,如果出现呼吸肌疲劳或合并代酸,则pH可低于正常,医学全在线www.lindalemus.com甚至出现PaCO2高于正常。
(三)床边肺功能监测
ARDS时肺顺应性降低,无效腔通气量比例(VD/VT)增加,但无呼气流速受限。顺应性的改变,对严重性评价和疗效判断有一定的意义。
(四)心脏超声和Swan-Ganz导管检查
有助于明确心脏情况和指导治疗。通过置人Swan-Ganz导管可测定肺动脉楔压( PAWP),这是反映左心房压较可靠的指标。PAWP一般<12mmHg,若>18mmHg则支持左心衰竭的诊断。
【诊断】
中华医学会呼吸病学分会1999年制定的诊断标准如下:
1.有ALI/ARDS的高危因素。
2.急性起病、呼吸频数和(或)呼吸窘迫。
3.低氧血症:ALI时动脉血氧分压(PaO2)/吸人氧分数值(FiO2)≤300; ARDS 时PaO2/FiO2≤200。
4.胸部X线检查显示两肺浸润阴影。
5.PAWP≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿
同时符合以上5项条件者,可以诊断ALI或ARDS。
【鉴别诊断】
上述ARDS的诊断标准并非特异性的,建立诊断时必须排除大片肺不张、自发性气胸、上气道阻塞、急性肺栓塞和心源性肺水肿等。通常能通过详细询问病史、体检和X线胸片等作出鉴别。心源性肺水肿患者卧位时呼吸困难加重,医.学,全 在线提供www.lindalemus.com咳粉红色泡沫样痰,肺湿啰音多在肺底部,对强心、利尿等治疗效果较好;鉴别困难时,可通过测定PAWP、超声心动图检测心室功能等作出判断并指导此后的治疗。


 

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