2012年度湖南省卫生高级主任医师职称神经外科学考试试题(三)
23．5颅骨成形
指征：
1．颅骨外表面对称性重建
2．颅骨缺陷引起了症状。“trephined综合征”：头痛，有时搏动性疼痛（通常局限于颅骨缺陷的部位)、失忆症、不能集中精力、失眠症…有些类似于脑震荡后遗综合征（见P672)
3．防止外伤（钝器伤或穿通伤)
时机
对某些特定病例，没有一致看法。为避免感染的风险，作者们建议开放伤（如污染伤)或涉及鼻窦的损伤术后至少半年以上再行“异体”颅骨成形术。其他人在处理颅骨骨折时同时行颅骨成形术。在“无污染”病例（如颅骨血管病术后修补骨缺损)，应立即实施颅骨成形术。
材料
可供选择的材料包括：异丁烯酸甲酯和钽网。也可应用劈开变薄的颅盖骨。任何异体材料均需打孔（异丁烯酸甲酯可以钻多个孔)，以防止积液（材料下或材料与颅骨间)。医 学全在线www.lindalemus.com
23．6经口入路达颅颈联合前部
主要用于硬膜外病变（也有人报道41用于硬膜下病变。但这种应用受限，因为严闭缝合硬膜极为困难，增加了脑膜炎的风险)。精良的技术设备（如可弯曲的经口气管插管、McGarver或Crockard牵开器、手术显微镜和橡皮导管经口鼻与悬雍垂缝合以帮助牵拉暴露)可以帮助暴露口至颈延交界部下至C4椎体的范围，而无需气管造瘘及舌体切开42。
经口齿状突切除术：75%经受经口齿状突切除术的患者需要二期融合43，因为齿状突切除术造成了韧带的不稳定44，45。
23．7经皮达中枢神经系统
23．7．1经皮脑室穿刺
指征
在儿童患者，经皮脑室穿刺可以用于抽出脑室内的血性脑脊液或对疑有脑室炎者抽取CSF 标本，也可以用于因脑积水引起脑疝的儿童或成人患者，作为紧急情况下的姑息治疗。
儿童
剃头，术前5分钟应用Betadine®。
多选右侧，从前囟（AF)一旁的冠状缝进入，用20-22Ga腰穿针，如做了CT，可有利于判断穿刺角度（通常位于同侧和对侧眼内眦与外耳道连线的交点的范围内)
成人46
仅用于急诊，利用成人较薄的眶顶。
术前结膜和皮肤应用杀菌剂，抬高眼睑下压眼球，用16-18Ga腰穿针，用力（可能需要扣击)穿刺眶顶前1/3（眶缘后1-2cm)。指向中线处的冠状缝，额角约需进针3-4cm深。
23．7．2硬膜下穿刺
指征
用于儿童，为了诊断，但这已被CT，超声…取代。目前，这种方法可用于急诊减压、硬膜下积聚物的引流和获得液体以进行诊断性实验，如培养（可能需要多次穿刺，但约5-6次后应考虑手术)。
技术
剃头，术前5分钟应用povidone碘（Betadine®)，用短的20-21Ga脑穿针，穿刺前囟（AF)的外侧边缘或冠状缝，至少远离中线2 cm 以上，若采集双侧脑脊液应进行双侧穿刺。
23．7．3腰穿
禁忌症
1．已知或可疑颅内肿瘤-----有小脑扁桃体疝的危险（见下)
2．梗阻性脑积水-----有小脑扁桃体疝的危险（见下)
3．穿刺区域有感染：如可能选择另一个穿刺点
4．凝血异常
A．血小板计数应>50，000/mm3(见 P26)
B．不应抗凝治疗，因为有硬膜外血肿的可能（见P341)或硬膜下出血47造成间断脊髓压迫
5．可疑动脉瘤性SAH者慎用：过度降低CSF压力可增加透壁压（透过动脉瘤壁的压力)，促使动脉瘤再破裂。
6．椎管完全梗阻病人慎用：腰穿后14%病情恶化48
仅仅颅内压增高和/或视神经乳头水肿不是禁忌症（腰穿为一诊断性操作，且可用于特发性颅内压增高的治疗，见下)
技术
背景和解剖
