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2012年度黑龙江省卫生高级主任医师职称神经外科学考试试题(三)

来源:本站原创 更新:2011-10-20 高级职称考试论坛

腰穿后头痛
头痛的特点和治疗见P63。腰穿后头痛(PLPH)的发生与很多医生无法控制的因素有关:年龄、性别、妊娠、既往PLPH史。医生可控制的因素包括:
1.穿刺针型号
A.Quincke针:尖端为斜面(标准腰穿针)。用20和22号Quincke针腰穿的PLPH发生率为36%65
B.无创伤穿刺针:很多型号可用。很多为“笔尖”形,穿刺后造成一个小洞,硬膜漏的发生率低66
2.穿刺针号码:较大号穿刺针引起的风险较大67
3.斜面方向:斜面平行为硬膜纤维方向时可减少PLPH的发生68
4.硬膜穿刺的次数(医生难以完全控制)

不影响PLPH发生率的因素:
1.腰穿后患者的体位(好象不能防止PLPH,但可以延迟症状的出现69,70)www.lindalemus.com
2.腰穿时放出的脑脊液量

23.7.4 C1-2穿刺和脑池穿刺放液
指征
当腰穿获得CSF较困难或腰穿禁忌(腰蛛网膜炎、过于肥胖)或经腰穿注射造影剂显示蛛网膜下腔嘴部有梗阻,需经C1-2或脑池穿刺注入增强剂以显示嘴部梗阻范围者。在这种穿刺中,脊髓性头痛出现率通常较腰穿低,C1-2穿刺较脑池穿刺更安全。
禁忌症:Chiari畸形病人(脊髓脊膜膨出者多见),因为有小脑扁桃体下疝及脊髓扭转。
脑脊液中葡萄糖和蛋白的正常值范围仅与LP的CSF相关值轻微不同。侧方穿刺的平均开放压力为18cm水柱。
C1-2穿刺
即众所周知的颈椎侧方穿刺。设备:腰穿盘(标本管、利多卡因、脊髓穿刺针、造影设备、注射增强剂的延长管)、20号脊椎穿刺针,如果需要可以注射增强剂(如Ioherol®)。最好在造影设备监测下进行操作。也有报道不需要造影完全靠患者配合进行操作者71。
患者体位:去枕仰卧,头放正。避免头部扭转。否则椎动脉(VA)可能位于穿刺范围72。置头部于造影设备(由于操作困难,也可用平放的C型臂)。如果用碘制剂进行脊髓造影,应将头部抬高,以免造影剂进入后颅凹;如患者有颈椎损伤,可将整个床放在可翻转的Trendelenburg上。穿刺点:乳突尖下方1cm。进针:用25号针,局麻后,在造影设备下,用大一点的穿刺针(如21号针)向C1-2间隙进针,边进针边注射局麻药:指向骨性椎管的后1/3(或椎管前2-3mm)(“X”见图23-1)。保留此穿刺针作为标记物。平行于标记针刺入20号穿刺针,在造影设备下证实穿刺路径。如果不用造影设备,可自标记物插入穿刺针,平行于床面进针,进针方向与颈部垂直71。如果穿刺针进得很深却没有穿刺到骨质和CSF,很可能是穿刺点过于靠后的原因。如果穿刺针触及骨质,应向后调整重新穿刺。可以感到几个“落空感”,且应在检查是否有CSF流出时才拔出针芯。对大多数成人来说,颈蛛网膜下腔距颈部皮肤表面约5-6cm73。应比腰穿时更为缓慢小心地进针。
颈髓造影注射碘增强剂,即约5ml=180mg% Iohexol®,在荧光造影设备下观察(应在蛛网膜下腔可见)。
风险
有人报道一例因刺及异常走行的椎动脉(约0.4%)致硬膜下血肿致死的病人74。如刺及椎动脉,应退针,局部压迫。刺及上颈髓/下延髓(即使这样,严重的并发症仍少见),颅内高压可致脑疝(同腰穿)。
脑池穿刺放液
枕下穿刺可达枕大池。通常患者取坐位,颈部轻屈曲75。剃除表面毛发。局部浸润麻醉,用20号穿刺针,沿中线于枕外粗隆与C2棘突间刺入,向上指向眉间,直至穿刺针触及枕骨或进入枕大池。如果触及枕骨,轻退针,稍向下穿刺,不断重复这一操作,直至穿刺成功(“沿枕骨向下一点点移动”),直到进入枕大池(可感到“落空感“)。
枕部皮肤至枕大池的距离为4-6cm,从枕部硬膜至延髓的距离约为2.5cm。由于针尖顶着硬膜移向延髓,在进入蛛网膜下腔前,针尖可能距离延髓很近。
风险
1.枕大池出血:可能由于刺及大血管71
2.刺伤延髓:可引起呕吐、呼吸障碍
3.在老年人,positioning may compromise blood flow in the 椎动脉

 

 

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