腰穿后头痛
头痛的特点和治疗见P63。腰穿后头痛（PLPH)的发生与很多医生无法控制的因素有关：年龄、性别、妊娠、既往PLPH史。医生可控制的因素包括：
1．穿刺针型号
A．Quincke针：尖端为斜面（标准腰穿针)。用20和22号Quincke针腰穿的PLPH发生率为36%65
B．无创伤穿刺针：很多型号可用。很多为“铅笔尖”形，穿刺后造成一个小洞，硬膜漏的发生率低66
2．穿刺针号码：较大号穿刺针引起的风险较大67
3．斜面方向：斜面平行为硬膜纤维方向时可减少PLPH的发生68
4．硬膜穿刺的次数（医生难以完全控制)
不影响PLPH发生率的因素：
1．腰穿后患者的体位（好象不能防止PLPH，但可以延迟症状的出现69，70)www.lindalemus.com
2．腰穿时放出的脑脊液量
23．7．4 C1-2穿刺和脑池穿刺放液
指征
当腰穿获得CSF较困难或腰穿禁忌（腰蛛网膜炎、过于肥胖)或经腰穿注射造影剂显示蛛网膜下腔嘴部有梗阻，需经C1-2或脑池穿刺注入增强剂以显示嘴部梗阻范围者。在这种穿刺中，脊髓性头痛出现率通常较腰穿低，C1-2穿刺较脑池穿刺更安全。
禁忌症：Chiari畸形病人（脊髓脊膜膨出者多见)，因为有小脑扁桃体下疝及脊髓扭转。
脑脊液中葡萄糖和蛋白的正常值范围仅与LP的CSF相关值轻微不同。侧方穿刺的平均开放压力为18cm水柱。
C1-2穿刺
即众所周知的颈椎侧方穿刺。设备：腰穿盘（标本管、利多卡因、脊髓穿刺针、造影设备、注射增强剂的延长管)、20号脊椎穿刺针，如果需要可以注射增强剂（如Ioherol®)。最好在造影设备监测下进行操作。也有报道不需要造影完全靠患者配合进行操作者71。
患者体位：去枕仰卧，头放正。避免头部扭转。否则椎动脉（VA)可能位于穿刺范围72。置头部于造影设备（由于操作困难，也可用平放的C型臂)。如果用碘制剂进行脊髓造影，应将头部抬高，以免造影剂进入后颅凹；如患者有颈椎损伤，可将整个床放在可翻转的Trendelenburg上。穿刺点：乳突尖下方1cm。进针：用25号针，局麻后，在造影设备下，用大一点的穿刺针（如21号针)向C1－2间隙进针，边进针边注射局麻药：指向骨性椎管的后1／3（或椎管前2－3mm)（“X”见图23－1)。保留此穿刺针作为标记物。平行于标记针刺入20号穿刺针，在造影设备下证实穿刺路径。如果不用造影设备，可自标记物插入穿刺针，平行于床面进针，进针方向与颈部垂直71。如果穿刺针进得很深却没有穿刺到骨质和CSF，很可能是穿刺点过于靠后的原因。如果穿刺针触及骨质，应向后调整重新穿刺。可以感到几个“落空感”，且应在检查是否有CSF流出时才拔出针芯。对大多数成人来说，颈蛛网膜下腔距颈部皮肤表面约5－6cm73。应比腰穿时更为缓慢小心地进针。
颈髓造影注射碘增强剂，即约5ml=180mg% Iohexol®，在荧光造影设备下观察（应在蛛网膜下腔可见)。
风险
有人报道一例因刺及异常走行的椎动脉（约0.4%)致硬膜下血肿致死的病人74。如刺及椎动脉，应退针，局部压迫。刺及上颈髓／下延髓（即使这样，严重的并发症仍少见)，颅内高压可致脑疝（同腰穿)。
脑池穿刺放液
枕下穿刺可达枕大池。通常患者取坐位，颈部轻屈曲75。剃除表面毛发。局部浸润麻醉，用20号穿刺针，沿中线于枕外粗隆与C2棘突间刺入，向上指向眉间，直至穿刺针触及枕骨或进入枕大池。如果触及枕骨，轻退针，稍向下穿刺，不断重复这一操作，直至穿刺成功（“沿枕骨向下一点点移动”)，直到进入枕大池（可感到“落空感“)。
枕部皮肤至枕大池的距离为4－6cm，从枕部硬膜至延髓的距离约为2.5cm。由于针尖顶着硬膜移向延髓，在进入蛛网膜下腔前，针尖可能距离延髓很近。
风险
1.枕大池出血：可能由于刺及大血管71
2.刺伤延髓：可引起呕吐、呼吸障碍
3.在老年人，positioning may compromise blood flow in the 椎动脉
2012年医学高级职称人机对话考试仿真题库！免费下载！
