2012年度浙江省医学高级职称心血管内科专业考试复习资料—瓣膜病(一)
瓣 膜 病
由于心脏瓣膜(包括瓣叶,腱索,乳头肌)的炎症、退行化改变等引起的结构毁损,纤维化,粘连,缺血性坏死或先天发育畸型,使单个或多个瓣膜发生急性或慢性狭窄和(或)关闭不全等功能障碍者为心脏瓣膜病。
二尖瓣狭窄
【 病史采集 】
1．病史采集应包括病因、症状的发生、发展过程、治疗经过及反应。
2．风湿热及风湿活动病史。
【 症 状 】
1．肺循环淤血情况、呼吸困难程度及与体位及体力活动的关系。咳嗽，咯血及声嘶的情况。
2．有无心律失常及栓塞的病史。
3．体循环淤血的表现、纳差、腹胀、下肢浮肿。
【 体格检查 】
入院要求全面体格检查。重点包括：
1．二尖瓣面容，紫绀，体位，颈静脉怒张。
2．心脏检查：可触及舒张期震颤，第一心音亢进，部分病人可闻及开瓣音。窦性节律时,肺动脉区第二心音亢进,分裂。早博或房颤。心尖部可闻及局限的舒张期隆隆样递增性杂音。
3．肺循环及体循环的衰竭表现：呼吸频率增快，肺部湿性罗音，肝脏增大，触痛，医,学.全,在.线www.lindalemus.com肝颈回流征阳性，腹水。
【 实验室检查 】
1．三大常规：肝肾功能，电介质等项目必须常规检查，有关风湿活动的项目根据病情选择检查。
2．胸部X光片（正位＋侧位吞钡)根据病情尽快完成。可见左房、右室增大, 肺淤血表现。
3．心电图：入院立即完成。可见二尖瓣P波，右室增大，房颤及其它心律失常。
4．超声心动图：应根据病情尽快完成。M型超声可见二尖瓣曲线呈“城垛”样改变 ,前后叶同向运动，左房右室增大，二维可见瓣叶增厚变形,瓣口面积减小。有无附壁血栓。
【 诊 断 】
在有风湿热病史的患者，心尖部听到舒张期隆隆样杂音伴第一心音亢进，有左房右室增大的证据则可诊断。超声心动图有确诊的价值。
【 鉴别诊断 】
主要鉴别诊断包括相对性二尖瓣狭窄，左房粘液瘤及缩窄性心包炎斑痕压迫二尖瓣环。
【 治 疗 】
1．内科治疗：
（1) 一般治疗：无症状时主要预防链球菌感染及细菌性心内膜炎。年轻患者有风湿活动应正规的抗风湿治疗，同时用长效青霉素120万ｕ/月,肌注。每次注射前均需行青霉素皮试。拔牙或其它手术时常规使用抗生素。
（2) 出现心功能不全时：
1)限制体力活动，重度心衰卧床休息1～2周。限盐，1～2克/日。
2)洋地黄制剂：单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律无心衰禁用洋地黄。
二尖瓣狭窄合并心衰在利尿及静脉扩张药基础上应用。
3)静脉扩张药：视病情轻重选用口服或静脉硝酸酯类制剂。医学.全在.,线提,供www.lindalemus.com
（3) 快速房颤：无论有无心衰均用洋地黄，二周内未用过洋地黄，地高辛0.25mg／日，如足量洋地黄仍难以控制心律，可选用其他抗心律失常药物，但须注意洋地黄中毒。以控制心室律在100 次／分以下。
（4) 抗凝治疗：下列情况必须抗凝治疗：
1)二尖瓣病变合并房颤；
2)二尖瓣病变窦律，但以前有栓塞史。
3)二尖瓣病变换瓣术后。
华法令 2～3mg／日，检测凝血酶原时间不超过对照25%或用药前1.5～2倍或力抗栓250mg/日。
2．手术治疗:
（1)二尖瓣球囊扩张术。
（2)二尖瓣成形术。（闭式分离或直视分离。)
（3)二尖瓣瓣膜置换术。
【 疗效标准 】
1．治愈：心功能恢复到Ⅰ级，休息时房颤控制心室率在100次／分以下。
2．好转：心功能明显改善了1～2级。房颤控制心室律在100次／分以下。www.lindalemus.com
3．未愈：未达到上述标准。
【 出院标准 】
凡经治疗后达到临床治愈或好转及病情稳定者可出院。
