2012年度黑龙江省医学系列专业技术资格普通内科学考试复习试题(五)
第二章 类风湿关节炎
【治疗】
由于本病的病因和发病机制未完全明确，目前临床上尚缺乏根治及预防本病的有效措施。减轻关节症状、延缓病情进展、防止和减少关节的破坏、保护关节功能、最大限度地提高患者的生活质量，是目前的治疗目标。为达到上述目的，早期诊断和早期治疗是极为重要的。
治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗，其中以药物治疗最为重要。
（一)一般性治疗
包括休息、关节制动（急性期)、关节功能锻炼（恢复期)、物理疗法等。卧床休息只适宜于急性期、发热以及内脏受累的患者。
（二)药物治疗
根据药物性能，治疗RA的常用药物分为四大类，即非甾体抗炎药（NSAID)、改变病情抗风湿药（DMARD)、糖皮质激素（glucocorticoid)和植物药等。
1．非甾体抗炎药 NSAID具镇痛消肿作用，是改善关节炎症状的常用药，但不能控制病情（作用机制见总论)，必须与改变病情抗风湿药同服。医学.全在.,线提,供www.lindalemus.com常用NSAID的剂量如下：①塞来昔布：每日剂量200～400mg，分1～2次服用，有磺胺过敏者禁用；②美洛昔康：每日剂量7.5～15mg，分1～2次服用；医 学全,在线.搜集.整理www.lindalemus.com③双氯芬酸：每日剂量为75～150mg，分2次服用；④吲哚美辛：每日剂量为75～100mg，分3次服用，胃肠道反应较上述3种药物多；属同类结构的有舒林酸、阿西美辛等；⑤萘普生：每日剂量为0.5～1.0g，分2次服；⑥布洛芬：每日剂量为1.2～3.2g，分3～4次服用。无论选择何种NSAID，都会出现胃肠道不良反应，使用中必须加以注意，剂量都应个体化；只有在一种NSAID足量使用1～2周后无效才更改为另一种；应避免两种或两种以上NSAID同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAID药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。
2．改变病情抗风湿药 该类药物较NSAID发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1～6个月，有改善和延缓病情进展的作用。一般认为RA诊断明确都应使用DMARD，药物的选择和应用的方案要根据患者的病情活动性、严重性和进展而定。从临床研究疗效和费用等综合考虑，一般首选甲氨蝶呤（MTX)，并将它作为联合治疗的基本药物。受累关节超过20个，起病2年内就出现关节骨破坏，RF滴度持续很高，有关节外症状者应尽早采用DMARD联合治疗方案。各个DMARD有其不同的作用机制及不良反应，在应用时需谨慎监测。现将本类药物中常用者详述如下：医,学全,在线.搜集.整理www.lindalemus.com
（1)MTX：本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，同时具抗炎作用。每周剂量为7.5～25mg，以口服为主（1日之内服完)，亦可静注或肌注。4～6周起效，疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓受抑制和口角糜烂等，停药后多能恢复。
（2)柳氮磺吡啶：剂量为每日2～3g，分两次服用，由小剂量开始，会减少不良反应，对磺胺过敏者禁用。
（3)来氟米特（1eflunomide)：主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑。其服法为50mg，每日1次，3天以后10～20mg，每日1次。
（4)羟氯喹和氯喹：前者每日0.2～0.4g，分两次服。后者每日0.25g，1次服。长期服用可出现视物盲点，眼底有“牛眼”样改变，因此每6～12个月宜作眼底检测，少数患者服用氯喹后出现心肌损害。
（5)生物制剂和免疫性治疗：生物制剂如TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4（cytotoxic T lymphocyte activation antigen-4，CTLA-4)抗体等，近年在国内外都在逐渐使用，临床试验提示它们有抗炎及防止骨破坏的作用。为增加疗效和减少不良反应，本类生物制剂宜与MTX联合应用。其主要的副作用包括注射部位局部的皮疹，感染（尤其是结核感染)，长期使用淋巴系统肿瘤患病率增加，TNF-α单抗则可诱发短暂自身免疫性疾病，出现自身抗体。临床治疗RA的常用生物制剂见表9-2-1。有关它们的长期疗效、疗程、停药复发和副作用还有待进一步研究。
