2012年度广西壮族自治区医学系列专业技术资格普通内科学考试复习试题(四)
第二章 类风湿关节炎
【诊断和鉴别诊断】
目前RA的诊断仍沿用ACR1987年修订的分类标准：①关节内或周围晨僵持续至少1小时；②至少同时有3个关节区软组织肿或积液；③腕、掌指、近端指间关节区中，至少1个关节区肿胀；④对称性关节炎；⑤有类风湿结节；⑥血清RF阳性（所用方法正常人群中不超过5％阳性)；医学,全 在线.提 供www.lindalemus.com⑦X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)。符合以上7项中4项者可诊断为RA（第一至第四项病程至少持续6周)。
上述分类标准不仅适用于大规模的流行病学调查、药物验证等病例的选择，在临床医疗工作中也以此作为诊断标准，但容易遗漏一些早期或不典型的患者，主要有以下原因：一是早期RA多数只有关节炎的表现，缺乏影像学的支持。二是RF并非RA的特异性抗体，而且有20％～30％RA患者RF阴性。再者不少其他疾病早期也表现为关节炎。医.学,全 在线提供www.lindalemus.com
RA是一种异质性疾病，其起病可缓可急，可为单关节性也可为多关节性，可为只有关节炎症状，也可同时有关节外表现，甚或以非关节症状如滑囊炎出现。医学全在线,搜集整,理www.lindalemus.com其病程可能表现为自限性，即一次发作后自行缓解，不再发作；大部分呈间歇性发作或轻重起伏持续发展；少数为进展性的“恶性型”。在早期诊断的问题上要特别谨慎，既要避免过度诊断、过度用药，也不能耽误治疗。
RA需与以下疾病进行鉴别：
（一)骨关节炎
为退行性骨关节病，本病多见于50岁以上者。主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿、积液。手指骨关节炎常被误诊为RA，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden)结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard)结节时易被视为滑膜炎。医,学全,在线.搜集.整理www.lindalemus.comOA通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，RF阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。
（二)强直性脊柱炎
主要侵犯脊柱，当周围关节受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与RA相鉴别。AS多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节，骶髂关节炎具典型的X线改变。可有家族史，90％以上患者HLA-B27阳性。血清RF阴性。
（三)银屑病关节炎医.学,全 在线提供www.lindalemus.com
本病多发生于皮肤银屑病后若干年，其中30％～50％的患者表现为对称性多关节炎，与RA极为相似。其不同点为本病累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF、多阴性。
（四)系统性红斑狼疮
部分患者手指关节肿痛为首发症状，且部分患者RF阳性，而被误诊为RA。然而本病的关节病变较RA为轻，一般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清ANA、抗双链DNA（dsDNA)抗体等多种自身抗体阳性。
（五)其他病因的关节炎
风湿热的关节炎，肠道感染后或结核感染后反应性关节炎，均各有其原发病特点。
