2012年度广西壮族自治区医学系列专业技术资格普通内科学考试复习试题(五)
第二章 类风湿关节炎
【治疗】
由于本病的病因和发病机制未完全明确，目前临床上尚缺乏根治及预防本病的有效措施。减轻关节症状、延缓病情进展、防止和减少关节的破坏、保护关节功能、最大限度地提高患者的生活质量，是目前的治疗目标。为达到上述目的，早期诊断和早期治疗是极为重要的。
治疗措施包括：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗，其中以药物治疗最为重要。
（一)一般性治疗
包括休息、关节制动（急性期)、关节功能锻炼（恢复期)、物理疗法等。卧床休息只适宜于急性期、发热以及内脏受累的患者。
（二)药物治疗
根据药物性能，治疗RA的常用药物分为四大类，即非甾体抗炎药（NSAID)、改变病情抗风湿药（DMARD)、糖皮质激素（glucocorticoid)和植物药等。
1．非甾体抗炎药 NSAID具镇痛消肿作用，是改善关节炎症状的常用药，但不能控制病情（作用机制见总论)，必须与改变病情抗风湿药同服。医学.全在.,线提,供www.lindalemus.com常用NSAID的剂量如下：①塞来昔布：每日剂量200～400mg，分1～2次服用，有磺胺过敏者禁用；②美洛昔康：每日剂量7.5～15mg，分1～2次服用；医 学全,在线.搜集.整理www.lindalemus.com③双氯芬酸：每日剂量为75～150mg，分2次服用；④吲哚美辛：每日剂量为75～100mg，分3次服用，胃肠道反应较上述3种药物多；属同类结构的有舒林酸、阿西美辛等；⑤萘普生：每日剂量为0.5～1.0g，分2次服；⑥布洛芬：每日剂量为1.2～3.2g，分3～4次服用。无论选择何种NSAID，都会出现胃肠道不良反应，使用中必须加以注意，剂量都应个体化；只有在一种NSAID足量使用1～2周后无效才更改为另一种；应避免两种或两种以上NSAID同时服用，因其疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAID药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。
2．改变病情抗风湿药 该类药物较NSAID发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1～6个月，有改善和延缓病情进展的作用。一般认为RA诊断明确都应使用DMARD，药物的选择和应用的方案要根据患者的病情活动性、严重性和进展而定。从临床研究疗效和费用等综合考虑，一般首选甲氨蝶呤（MTX)，并将它作为联合治疗的基本药物。受累关节超过20个，起病2年内就出现关节骨破坏，RF滴度持续很高，有关节外症状者应尽早采用DMARD联合治疗方案。各个DMARD有其不同的作用机制及不良反应，在应用时需谨慎监测。现将本类药物中常用者详述如下：医,学全,在线.搜集.整理www.lindalemus.com
（1)MTX：本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，同时具抗炎作用。每周剂量为7.5～25mg，以口服为主（1日之内服完)，亦可静注或肌注。4～6周起效，疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓受抑制和口角糜烂等，停药后多能恢复。
（2)柳氮磺吡啶：剂量为每日2～3g，分两次服用，由小剂量开始，会减少不良反应，对磺胺过敏者禁用。
（3)来氟米特（1eflunomide)：主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑。其服法为50mg，每日1次，3天以后10～20mg，每日1次。
（4)羟氯喹和氯喹：前者每日0.2～0.4g，分两次服。后者每日0.25g，1次服。长期服用可出现视物盲点，眼底有“牛眼”样改变，因此每6～12个月宜作眼底检测，少数患者服用氯喹后出现心肌损害。
（5)生物制剂和免疫性治疗：生物制剂如TNF-α拮抗剂、IL-1拮抗剂、CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4（cytotoxic T lymphocyte activation antigen-4，CTLA-4)抗体等，近年在国内外都在逐渐使用，临床试验提示它们有抗炎及防止骨破坏的作用。为增加疗效和减少不良反应，本类生物制剂宜与MTX联合应用。其主要的副作用包括注射部位局部的皮疹，感染（尤其是结核感染)，长期使用淋巴系统肿瘤患病率增加，TNF-α单抗则可诱发短暂自身免疫性疾病，出现自身抗体。临床治疗RA的常用生物制剂见表9-2-1。有关它们的长期疗效、疗程、停药复发和副作用还有待进一步研究。
