2012年度四川省医学高级主任医师申报考试试题肿瘤内科(二)
(二)诊断和鉴别诊断
出现浅表淋巴结肿大,长期不明原因的发热、盗汗、体重下降等症状,或者出现发展迅速的面颈部肿胀、呼吸困难,经检查可发现有纵隔或腹膜后淋巴结肿大等情况,应考虑到恶性淋巴瘤的诊断。
临床上恶性淋巴瘤常易被误诊,例如以表浅淋巴结肿大为首发表现的患者,有70-80%在初诊时被诊断为淋巴结炎或淋巴结结核。恶性淋巴瘤应与下列疾病鉴别:淋巴结反应性增生、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、传染性单核细胞增多症、结节病、假性淋巴瘤、巨大淋巴结增生、淋巴结转移癌、淋巴细胞白血病等。以上各病与恶性淋巴瘤的临床特点和实验室检查虽有许多不同之处,可进行鉴别诊断,但关键仍应尽可能早取得病理或细胞学证据,明确诊断。医.学全在线提供www.lindalemus.com与这些疾病的鉴别最终应该依靠病理诊断。
恶性淋巴瘤完整的诊断应该包括病理检查,分期检查和预后评价。
1、病理检查
确诊恶性淋巴瘤必须依靠病理诊断,除了根据组织及细胞形态学特点,还要结合免疫组化检查,有条件的还应进行细胞遗传学检测,目的是尽量明确病理类型,这将对制定治疗计划有着重要的指导意义(目前推荐采用2001年的WHO分类)。完整的淋巴结活检是确诊和进一步分型的首要方法,进行淋巴结活检时要注意以下几点:
(1)取表浅淋巴结活检,要选择肿大,而且有丰满、质韧等淋巴瘤特点的淋巴结,最好完整切除,以便观察到淋巴结结构,除非不得已,才做部分淋巴结切除活检。
(2)尽量选择受炎症干扰较小的部位的淋巴结活检,如滑车上淋巴结、腋下淋巴结、锁骨上淋巴结、颏下淋巴结等,而颌下淋巴结肿大大多与口腔炎症有关,腹股沟淋巴结肿大则与下肢感染有关,如足癣感染等。
(3)纵隔淋巴结肿大,特别是无浅表淋巴结肿大的病人,也要在全面检查后,用纵隔镜,甚至不惜开胸取活检,因为纵隔淋巴结肿大,可为良性,也可为恶性。
(4)活检术中,注意勿挤压组织,以免影响诊断结果。
仅有结外部位受侵时也应尽量获取到足够的结外组织标本。例如胃的淋巴瘤胃镜取活检时需要深达粘膜下层,多点取材。医学全在,线www.lindalemus.com肺及腹腔等深部肿瘤可采用超声或CT引导下的穿刺活检。
针吸活检对于淋巴瘤的诊断价值存在争议,一方面,它具有很多优点,简便、快速,损伤和花费少,对于淋巴瘤的初步诊断准确率可达70%以上。另一方面,因针吸活检取到的细胞和组织太少,不能获得组织结构的信息,虽勉强可以定性,也多不能进一步分型。针吸活检对于亚型诊断的准确性有赖于不同的亚型,SLL/CLL、浆细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤的准确率几可达到100%,而边缘带B细胞淋巴瘤则不到30%。