反映业务工作能力材料真实性承诺书
1、在医疗机构中从事医疗、护理、医辅（放射、超声、病理、检验)等工作的人员提供近5年内在执业注册机构从病志管理部门提取的患者原始病志3份（由申报者指定病志，其所在单位人事部门负责调取病志，申报者不得做任何改动)。
病历号 |
诊断名称 |
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2、公共卫生类等其他非医疗机构人员提供近5年内本人撰写的反映其从事本专业工作业务能力的相关业务材料3份（单位审核盖章)。
名 称 |
创建时间 |
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本人保证以上所提交的反映业务能力材料均真实、准确。 承诺人签名： 年 月 日
所在科室负责人签名： 年 月 日 |
所在单位承诺意见
单位负责人签章：
所在单位（盖章) 年 月 日 |
