12.提示：施行气管切开，应用呼吸机治疗（容量控制方式)，VT550ml，R16次／分，PEEP8cmH[2.gif]O，FiO[2.gif]60％，两天后复查动脉血气分析：pH7.24，PO[2.gif]12kPa，PCO[2.gif]8kPa，BE+6mmol／L，SO[2.gif]96％。
提问：根据血气分析报告，此时最大的可能是：
A．代谢性酸中毒
B．代谢性碱中毒
C．呼吸性酸中毒
D．呼吸性碱中毒
E．代酸+呼碱，以代酸为主
F．呼酸+代碱，以呼酸为主
G．呼酸+代酸
答案：C
解题思路：此问考察考生对血气分析的判断能力。一般而言，按以下顺序进行分析：①首先看pH值，判断是否存在失代偿性的酸、碱中毒。PH<7.35为酸中毒，PH>7.45为碱中毒；②看PCO[2.gif]和BE，判断是呼吸性抑或代谢性酸、碱失衡。前者为呼吸性指标，后者为代谢性指标，PCO[2.gif]正常为4.6～6.1kPa，一般以5.3kPa为准，BE正常为全±3mmol／L；③pH与PCO[2.gif]、HCO[z3-.gif]结合分析判断原发性因素。有两条定律很有帮助。定律1：PCO[2.gif]↑↓10mmHg（1.33kPa)，pH↓↑0.08单位。以pH7.40、PCO[2.gif]40mmHg（5.3kPa)为参照指标。定律Ⅱ：pH↑↓0.15单位，都是碱↑↓10mmol／L的结果。如何应用？就本例而言，血pH7.24（<7.40)，说明有失代偿的酸中毒存在。乍看PCO[2.gif]8kPa、BE＋6会认为存在呼酸和代碱，哪个原发因素？呼吸性或代谢性或两者兼之？应用定律I，PCO[2.gif]8kPa（60mmHg)比正常40mmHg高20mmHg，pH应下降0.16单位，即pH7.24，这正好也是该伤员实际测得值，说明pH的改变是单纯呼吸性的，而BE＋6只是代偿性改变所致，否则若有原发性代谢性碱中毒，理论上pH应更高些。因此正确答案应是第3项。
13.提问：如何调整呼吸机？
A．加快呼吸次数
B．加大潮气量
C．加大PEEP
D．加大FiO[2.gif]
E．延长吸气时间
F．延长呼气时间
G．延长停顿时间
H．改换呼吸方式（如压力控制)
答案：ABF
解题思路：呼吸性酸中毒是由于通气不足引起CO[2.gif]潴留所致，故纠正呼吸性酸中毒的办法是增加每分钟通气量，排出CO[2.gif]。根据每分钟通气量=呼吸次数×潮气量，故增加呼吸次数、加大潮气量、减少PEEP压力、延长呼气时间都能达到纠正呼酸的目的。
根示：呼吸机治疗五天后，病情稳定，顺利脱离呼吸机并拔除气管导管。患者咳嗽乏力，开始进食后次日突发呼吸困难，鼻翼煽动。T38.8℃，气管左偏，左侧呼吸音消失。
14.提问：最大可能是发生了什么情况？
A．肺出血
B．伤口感染
C．心力衰竭
D．左肺不张
E．左侧自发性气胸
F．呼吸机依赖（戒断现象)
答案：D
解题思路：从提示中注意几点：一是顺利脱机；二是咳嗽乏力；三是进食后突发呼吸困难；四是发热；五是气管左偏、左侧呼吸音消失。显然，目前最大可能是发生了左肺不张，这是因为伤者拔管后，咳嗽乏力是肺不张发生潜在的危险因素。拔管后，声门功能未恢复，进食时食物很易进入气道，这是诱发因素，一旦发生肺不张便是突发的呼吸困难。气管左偏和左侧呼吸音消失，说明肺不张在左侧。而其他选择都不对，因为肺出血没有证据，伤口感染又没有提示，心力衰竭不是突发的，若为左侧自发性气胸，气管不应左偏而是右偏，呼吸机依赖者一般不能顺利脱机，也不应表现为突发呼吸困难。
15.提问：积极的处理应是：
A．压迫气管刺激咳嗽排痰
B．鼻导管吸痰
C．经气管切口导管吸痰或纤支镜吸痰
D．肺灌洗
E．加强抗生素
F．停止进食
G．静脉高营养
答案：CE
解题思路：毫无疑问，恢复呼吸道通畅是治疗肺不张的根本措施，当然同时加强抗感染，减少分泌物的产生以防止再次阻塞，都是积极的处理，但如何达到这一目的呢？主要是排痰。一是刺激气管主动咳嗽排痰（但一旦发生了肺不张，主动咳嗽很难排出痰液，因不张的肺没有足够的残气)。二是鼻导管吸痰，在气管没有伤口时这是理想的途径，但本伤员有气管切开而未愈的情况。三是经气管切口导管或纤支镜吸痰。后者是正确的选择，因患者气管切开已5天，瘘道已开成，刚拔管一天，还不可能愈合，敞开该切口导管吸痰或纤支镜直视下吸痰为最佳办法，否则若盲目用鼻导管吸痰，可能损伤气管切口。此时进食最好是成形的食物，以防进入气道，但不必停进食。若从增加全身抵抗力、恢复体质、使咳嗽有力的角度考虑，静脉高营养治疗（有条件者)也是积极措施。
