案例解析
1．诊断的关键是在病例中找出重要的阳性依据及有鉴别意义的阴性信息，从而得出"主要诊断"，该诊断应能通过病史、症状、体征和辅助检查结果得到合理的解释。
本例主诉为反复发热、烦喝、多尿3月，既往有"肾病综合征"病史3年，且一直在进行治疗，提示主要病变在肾脏，且存在肾病综合征。但患儿生长发育严重落后、骨骼改变、实验室检查显示有肾小管多种功能障碍，结合有大剂量使用木通1年的病史，诊断范可尼(Fanconi)综合征不足以完全解释本病，而只有马兜铃酸肾病能满足所有诊断条件。
2．回答要切题。
本例有肾病综合征病史3年，且一直在进行治疗，并5次住院，说明肾病综合征的诊断是存在的，但不是主要的诊断。但近3个月出现反复发热、烦喝、多尿；体查有生长发育落后、轻度鸡胸和肋骨下缘外翻等骨骼改变；高氯性酸中毒、尿糖阳性、尿蛋白阳性，等肾小管功能障碍表现，诊断符合范可尼(Fanconi)综合征。但考虑患儿1年来持续应用了有肾毒性的利尿中药木通(每剂12g)，每天1剂，该剂量已超过常规应用量的2倍以上，因此该诊断主要是马兜铃酸肾病、肾小管功能损害型，而范可尼综合征仅仅是该病的表现，是继发于长期大剂量使用木通后的中毒性肾小管损害表现。其他诊断如贫血、代谢性酸中毒、低钾血症、高胆固醇血症、营养不良等仅仅是其临床表现或非主要诊断。
3．在鉴别诊断方面，要注意临床思维方式医学全在,线www.lindalemus.com。
①在确定疾病定位于肾脏后，要注意鉴别是肾小球病变、肾小管病变、还是肾间质性病变。
临床特征中，肾小球疾病常有蛋白尿(非选择性蛋白尿)、血尿、水肿、高血压、肾小球滤过率减低(肾功能损害)等表现，肾脏活检显示肾小球病变。肾小管疾病则有尿量的改变(多尿、尿比重降低)、蛋白尿(低分子选择性蛋白尿)、酸碱平衡及电解质紊乱(酸中毒、低血钾等)、糖尿、钙磷代谢障碍等，肾脏活检并非必须。急性肾间质病变常有用药史，药疹、药物热、嗜酸性细胞增多等过敏表现，尿检有无菌性白细胞尿、血尿、蛋白尿(常为轻度)等，肾功能损害如少尿或非少尿性肾衰、低比重尿、低渗尿、糖尿等；慢性肾间质病变常先有肾小管功能受损，后肾小球功能受损，确诊需肾活检。本例先有肾小球病变(肾病综合征)，在肾病综合征好转后出现肾小管功能障碍表
现(多尿、高氯性酸中毒、尿糖阳性、尿蛋白阳性等)，且肾小管功能损害更为突出，因此诊断主要考虑肾小管功能障碍性疾病。②区别是肾小管单一功能受损还是多种功能受损。单纯近曲小管功能障碍：如葡萄糖转运障碍(肾性糖尿)、氨基酸转运障碍(氨基酸尿)、磷转运障碍(原发性低磷性佝偻病或抗维生素D佝偻病)、钙重吸收功能障碍(特发性高钙尿症)、HCO重吸收功能障碍(近端肾小管酸中毒)等；单纯远曲小管功能障碍：H排泌功能障碍(远端肾小管酸中毒)、氯重吸收功能障碍(Ba仕er综合征)、尿浓缩功能障碍(肾性尿崩症)等均仅表现为单一物质的排泌或重吸收障碍。多种肾小管功能障碍亦分为远曲小管(如肾小管酸中毒Ⅳ型，储Na及排K、
Cl、H功能障碍)和近曲小管功能障碍，后者有Lowe综合征(又称眼-脑-肾综合征，有近曲小管多种功能障碍表现、并有先天性白内障及智能低下)和范可尼(Fanconi)综合征(葡萄糖、氨基酸、磷酸盐、碳酸盐重吸收功能障碍)。该例有多尿、酸性尿(尿pH5．5)、高氯性酸中毒、尿糖阳性、尿蛋白阳性等多种肾小管功能障碍，而无眼脑症状，应考虑为Fanconi综合征。③进一步确定是原发性(特发性)还是继发性肾小管疾病。原发性Fanconi综合征可为遗传性(常染色体显
性或隐性遗传，或可为X连锁隐性遗传)或特发性，但必须在排除继发性因素后方能诊断。继发性因素有：遗传性代谢疾病(如胱氨酸储积病、糖原累积病Ⅰ型、wilson病等)，遗传性酶疾病(如细胞色素C氧化酶缺乏、维生素B缺乏)，遗传性非代谢疾病(如Lowe综合征、维生素D依赖性佝偻病等)；后天获得性因素有肾脏疾病(如肾病综合征、间质性肾炎、肾小管坏死等)，免疫球
蛋白异常(如多发性骨髓瘤、淀粉样变性病、干燥综合征等)，中毒(如重金属中毒；甲酚、马来酸等化学毒剂；氨基糖甙类、维生素D中毒、6-巯基嘌呤等抗肿瘤药物、中草药等药物)；其他因素(如甲状旁腺功能亢进、烧伤、Leigh综合征、Wilms瘤等)。该患儿曾患肾病综合征，有长期大剂
量服用有肾毒性的中药一木通，诊断应考虑为继发于中草药(木通)肾毒性所致的Fanconi综合征，因此诊断为马兜铃酸肾病(肾小管功能障碍型)。
4．尚需进行的检查项目应围绕明确诊断和拟定的治疗方案进行。
(1)对所有肾脏疾病的患者均应行肾脏超声检查和肾小球功能检查，如血尿素氮、肌酐，肾小球滤过率等；并进一步完善肾小管功能的相应检查，如尿氨基酸检测、血钙、磷，尿钙、磷等检测。
(2)中草药不但有肾毒性，部分还同时有肝毒性，且该患儿肝脏偏大(1．5cm)，因此必须进行肝功能检查；肝功能结果同时可为既有的肾病综合征病情的判断提供参考。
(3)对于肾小球疾病患儿(如本例的肾病综合征)，为明确肾小球病变的类型、严重程度，需行肾脏穿刺活组织检查，并可协助判定病变的性质和预后，对指导治疗有意义。由于该患儿有贫血(Hb85g／L)，血小板低(PLT80×10／L)，故必要时应行骨髓穿刺检查，以排除骨髓病变(原发性或继发性)。
5．治疗方法应体现完整性、规范性，注意可能的下一步治疗方法。
(1)马兜铃酸肾病目前尚无成熟治疗方案，首先停用"木通"等有肾毒性的中药，以避免对肾脏的进一步损害。
(2)类固醇激素对马兜铃酸肾病的治疗效果尚不明确，临床可试用。但该患儿有肾病综合征，且病例资料显示仍然有高胆固醇血症、蛋白尿，既往资料显示肾上腺皮质激素对患儿尚较敏感，故应照肾病综合征的规范去使用肾上腺皮质激素治疗。
(3)对于肾小管功能障碍，主要的治疗是纠正酸中毒和电解质紊乱，应以枸橼酸纳、枸橼酸钾溶液等碱性药物纠酸、补钾。由于有肾性骨病存在，应用大剂量的维生素D(5000-10000IU／d)治疗，并注意检测血钙和尿钙浓度，及时调整剂量。而对于氨基酸尿及蛋白尿，尚无特殊疗法。
(4)如进一步检查显示有肾功能衰竭经常规治疗无效者需透析治疗，终末期肾衰者肾脏移植治疗是较好的选择。
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