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江苏省2012年卫生高级职称考试呼吸内科(治疗)复习资料

来源:本站原创 更新:2012-10-22 高级职称考试论坛

2012江苏省卫生技术高级职称呼吸内科专业考试辅导资料

(治疗)

一、基本原则
(一)根据病情严重程度评估确定治疗场所。
1.住院治疗标准(满足下列标准1条或1条以上):
(1)妊娠中晚期妇女。
(2)基础疾病明显加重,如:慢性阻塞性肺疾病糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。
(3)符合重症流感诊断标准。
(4)伴有器官功能障碍。
2.非住院患者居家隔离,保持房间通风。充分休息,多饮水,饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化,尤其是老年和儿童患者。
(二)在发病36小时或48小时内尽早开始抗流感病毒药物治疗。虽然有资料表明发病48小时后使用神经氨酸酶抑制剂亦可以有效,但是大多数研究证明早期治疗疗效更为肯定。
(三)避免目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。从1918年西班牙流感直至2009年甲型H1N1流感的研究都表明,流感继发细菌性肺炎最常见病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等,类似社区获得性肺炎,可以选择阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、二代或三代头孢菌素(头孢曲松头孢噻肟)或呼吸喹诺酮类。如果所在地区甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)分离率高,特别是存在社区相关性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)时,应当使用糖肽类或利奈唑胺;倘若病情不重,根据药敏亦可以选择价格低廉的复方磺胺甲基异噁唑(SMZco)或克林霉素。在2009年甲型H1N1流感,原发性病毒性肺炎较继发细菌性肺炎更常见,应注意二者的鉴别。一般地说,中、后期(≥5d)出现的肺炎,影像学上呈现叶、段分布的局限性或融合性肺部浸润或实变(而非弥漫性间质性病变),临床上持续发热、咳黄脓痰,提示细菌性肺炎,需要使用抗生素,药物选择一如前述。重症流感住院期间(包括应用机械通气期间)发生肺炎,则按医院获得性肺炎(含呼吸机相关肺炎)恰当、合理选用抗生素医学.全在线www.med126.com
(四)合理使用对症治疗药物。与普通感冒不同,目前已有特异性抗流感病毒药物。流感患者只要早期应用抗病毒药物,大多不再需要对症治疗(解热镇痛、缓解鼻粘膜充血、抗过敏、止咳等药物)。如果使用,应提高针对性,不一定都用复方制剂。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂,因为此类药物与流感的肝脏和神经系统并发症即Reye综合征相关,偶可致死。

二、抗流感病毒药物治疗
(一)应用指征。
1.推荐使用:
(1)凡实验室病原学确认或高度怀疑流感、且有发生并发症高危因素的成人和儿童患者,不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度,都应当在发病48小时内给予治疗。
(2)实验室确认或高度怀疑流感以及需要住院的成人和儿童患者,不论基础疾病、流感疫苗免疫状态,如果发病48小时后标本流感病毒检测阳性,亦推荐应用抗病毒药物治疗。
2.考虑使用:
(1)临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病>48小时病情没有改善和48小时后标本检测阳性的成人和儿童流感门诊患者医学全.在线网.站.提供。
(2)临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病<48小时就诊,但希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危险性,或者与流感高危并发症患者有密切接触史的门诊患者,可以考虑使用抗病毒药物治疗。其中症状显著且持续>48小时的患者也可以从抗病毒治疗获益,但其安全性和疗效尚无前瞻性研究评价。
(二)药物。
1.神经氨酸酶抑制剂:作用机制是阻止病毒由被感染细胞释放和入侵邻近细胞,减少病毒在体内的复制,对甲、乙型流感均具活性。在我国上市的有两个品种,即奥司他韦(Oseltamivir)和扎那米韦(Zanamivir),最近在日本等部分国家被批准静脉使用的帕那米韦(Peramivir)和那尼纳米韦(Laninamivir)目前在我国还没有上市。大量临床研究显示,神经氨酸酶抑制剂治疗能有效缓解流感患者的症状,缩短病程和住院时间,减少并发症,节省医疗费用,并有可能降低某些人群的病死率,特别是在发病48小时内早期使用。奥司他韦为口服剂型,批准用于>1岁儿童和成人,<1岁儿童其安全性和有效性缺少足够资料;不良反应包括胃肠道症状、咳嗽和支气管炎、头晕和疲劳以及神经系统症状(头痛失眠眩晕),曾报道有抽搐和神经精神障碍,主要见于儿童和青少年,但不能确定与药物的因果关系。此外,偶有皮疹、过敏反应和肝胆系统异常。扎那米韦为粉雾吸入剂型,用于>5岁(英国)或7岁(美国)儿童和成人,对照研究证明它与奥司他韦疗效没有差别。偶可引起支气管痉挛和过敏反应,对有哮喘等基础疾病的患者要慎重,其他不良反应较少。


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