三、重症病例的治疗
治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。
（一)呼吸支持。
重症肺炎是
流行性感冒最常见严重并发症，可以导致死亡。大约有30%的死亡病例中可见继发性细菌性感染。常见的死亡原因有：
呼吸衰竭、难治性
休克和多器官功能衰竭。
1.氧疗。
低氧血症的患者，应及时提供氧疗，保证脉搏氧饱和度（SpO2)＞90%（如能维持在93%以上更为安全)。在一些特殊情况下，比如孕妇，SpO2 维持在92-95%以上。在高原地区的人群，诊断低氧的标准不同，SpO2的水平应相应调整。
动态观察患者的情况。若氧疗后患者氧合未得到预期改善，呼吸困难加重或肺部病变进展迅速，应及时评估并决定是否实施机械通气，包括无创通气或有创通气。
2.机械通气医
学全
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重症流感病情进展迅速。从患者出现首发症状到住院的时间为2-7 天，10-30%住院患者在住院当天或者住院1-2 天内即转到重症监护室（ICU)治疗。在这些重症患者中，肺部是最常受累的脏器之一，表现为迅速发展的重症肺炎，出现急性肺损伤（ALI)或者进展为
急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS)。在需要行机械通气的重症流感患者，可参照ARDS患者通气的相关指南建议进行。
（1)无创正压通气。
严重的呼吸衰竭，特别是急性肺损伤（ALI)/急性呼吸窘迫综合征（ARDS)患者中是否首选无创正压通气（non invasive ventilation, NIV)目前尚缺乏循证医学的证据。在COPD急性加重期、急性心源性
肺水肿和免疫抑制的患者，NIV早期应用可以减少气管插管和改善患者预后。
对于NIV在2009年甲型H1N1流感呼吸衰竭病例中的应用，国内已有多个医疗机构进行了初步探讨，取得了良好的效果和初步的认可。建议在早期重症患者中，若应用面罩吸氧（流量＞5 L/min)，SpO2≤93%或动脉血氧分压（PaO2)≤65 mmHg，氧合指数[PaO2/吸入氧浓度（FiO2)]＜300 mmHg，呼吸频率＞30次/min或自觉呼吸窘迫，建议早期选择无创通气支持。慢性阻塞性肺病（COPD)急性加重期、急性
心源性肺水肿和免疫抑制的患者，若被诊断为流感和出现呼吸衰竭，应尽早试行无创正压通气。无创通气的过程建议选择全面罩。在进行无创通气期间，应严密监测，一旦发现患者不能从无创通气中获益，并且可能因为延迟有创通气而带来不良后果时，应尽早改用有创通气。通常建议若经过2-4小时的规范无创通气后，患者病情仍恶化，如吸氧浓度达FiO2≥60%，而PaO2仍然不能改善，氧合指数（PaO2/FiO2)≤200 mmHg或进行性下降，呼吸窘迫不能缓解，应及时改用有创通气。
（2)有创机械通气。
①适应证：如呼吸窘迫、低氧血症、常规氧疗和无创通气失败等具体标准。
②有创机械通气的设定医.学.全.在.线
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重症流感患者引起的ALI/ARDS，可按照ARDS相关指南进行机械通气，通常应采用肺保护性通气策略：
Ⅰ.使用容量或压力控制模式，用小潮气量进行通气，潮气量≤6 ml/kg（实际体重)。
Ⅱ.初始治疗适当使用较高浓度的吸入氧，尽快缓解患者的缺氧状态，根据脉搏/氧饱和度情况逐步降低氧浓度。
Ⅲ.呼气末正压通气（PEEP)：常设置的范围5-12 cmH2O，一般≤15 cmH2O，个别严重氧合障碍的患者可以＞20 cmH2O。也可以根据P-V曲线和血流动力学情况进行调节；或根据ARDS协作网（ARDSnet)提供的FiO2与PEEP的匹配表进行。
Ⅳ.控制平台压≤30cmH2O。
Ⅴ.对于难治性低氧患者，可考虑肺复张和俯卧位通气。
③有创机械通气过程应注意的问题。
Ⅰ.密切监测通气过程中的生命体征与参数变化，防止出现气压伤或
气胸。
Ⅱ.充分镇静，以利于减少呼吸机相关性肺损伤。
Ⅲ.初始治疗从较高浓度氧开始，视病情逐渐降低吸氧分数。
Ⅳ.减少不必要的气道吸引，以免影响PEEP水平。
Ⅴ.防止呼吸机相关性肺炎的发生
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Ⅵ.需高度重视液体管理，目前有关ARDS的治疗证据提示如无伴有循环动力学的不稳定，采用适当的保守液体管理有利于患者病情的控制。同时，在重症的流感患者，也应注意避免低容量的发生，保证血流动力学稳定。
（3)体外膜肺（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)。
ECMO在成人ARDS的应用争议较大。因
流感病毒肺炎引起的重症ARDS，当有创机械通气支持不能改善氧合的情况下，ECMO可作为挽救和维持生命的呼吸支持措施，尤其在急性呼吸衰竭的因素能得到纠正的病例中，ECMO替代治疗的应用价值更大。在2009新甲型H1N1流感病毒流行期间，国内外都有使用ECMO成功救治严重氧和功能障碍的危重患者的报道。
（二)循环支持。
难治性休克属于流感患者最常见的死因之一。流感患者的休克多见于
感染性休克，但也可见于心源性休克。流感病毒对心脏的直接损害比较少见，但有报道流感病毒导致
心肌炎和
心包炎；同时，流感病毒启动促炎因子释放，间接对心脏造成损害，使原有的心脏基础疾病加重。在重症流感病例，直接和间接的因素均可导致心源性休克。
1.感染性休克治疗。
（1)重视早期液体复苏。
一旦临床诊断感染或感染性休克，应尽快积极液体复苏，6小时内达到复苏目标：
①中心静脉压（CVP)8-12 mmHg。
②平均动脉压＞65 mmHg。
③尿量＞0.5 ml/kg/h。
④中心静脉血氧饱和度（ScvO2)或静脉血氧饱和度（SvO2)＞70%。若液体复苏后CVP达8-12 mmHg，而SvO2或ScvO2仍未达到70%，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上，或输注
多巴酚丁胺以达到复苏目标。
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