天津市申报评审基层卫生专业高级技术资格撰写《全科病案管理分析报告》基本要求
“全科病案管理分析报告”是基层医生申报人员在任职期间，对常见病、多发病患者，根据病情进展进行以人为中心、以健康为中心的全方位、全过程健康管理的医学记录和分析。基层医生在患者管理过程中，能体现“全人照顾”的综合性、系统性临床思维，体现综合性、整体性、协调性、连续性、预防性的全科医疗服务鲜明特色。
报告一般是典型个案病例全科医疗分析报告。包括基层主要慢性病患者的早期筛查、诊断处理、健康指导、转会诊以及应急处理等全程管理记录。应体现报告人在任现职期间解决全科医学专业较复杂健康问题和较高业务水平的书面报告。
一、全科病案管理分析报告的基本格式全科病案管理分析报告一般分为题目、作者情况、前言、基础信息、病例介绍、分析讨论以及参考文献等部分。
1.病案管理分析报告的题目要求直接写出患者主要疾病名称。
2.作者情况包括：姓名、职务、岗位、单位等。
3.报告前言可有可无，有也应尽可能简短。
4.患者基础信息应包括：患者个人基本信息以及家庭信息。
(1)个人基本信息包括：个人基础信息、基本健康信息。
(2)家庭信息至少应包括：家庭成员的基本情况；全科临床专业要求编制家系图等。
5.病例介绍。包括：初期诊断、病程管理中的接诊记录、转会诊记录、健康管理以及病程进展评估与转归等。
(1)初期诊断
①主诉与相关主要病史、体格检查与辅助检查结果以及心理、家庭方面的相关健康问题。
②诊断与与诊断依据。重要的阳性检查结果以及诊断、鉴别诊断与并发症、伴发病等，包括对相关家庭健康问题的诊断评估。
③处理方案。包括：对患者药物治疗、非药物治疗以及对患者及其家庭的健康指导等。
(2)接诊记录。记录患者每次就诊时资料，常用S-0-A-P记录形式。
(3)转会诊、住院等记录。根据患者病情，必要时进行会诊、转诊的记录。住院患者出院后的情况记录。
(4)健康管理。按照相关要求，对患者主动随访管理记录，注重进行慢性病患者的长期监测与规范性干预。
(5)病程进展评估与转归。对患者持续性管理。
6.分析讨论要突出问题与观点。结合病例诊断、处理与全程健康管理情况，作出综合性、连续性的分析。体现报告人的临床专业水平，突出全科医疗以个人为中心、以家庭为单位、以预防为导向的临床思路，体现连续性、综合性的服务特征。应结合和引用国内外同行先进技术和经验进行分析、讨论，查阅和引用相关的医学文献。
7.参考文献。要求：副主任医师3篇以上，主任医师6篇以上。引用的参考文献应该是在正式医学刊物上发表的医学文章，或在正规医学出版社出版的医学著作，有国内近3年、国外近5年内出版该专业最新的进展资料。能够体现出申报人员的阅读量和对于该领域知识的掌握程度。
二、全科病案管理分析报告书写格式要求
1.文档统一使用WORD文本。
2.A4纸双面打印，左侧装订。
3.页边距：上：3.5cm,下 3cm，左：2.8cm,右：2.6cm。
4.大标题用小二号宋体。
5.正文用四号宋体。
6.单倍行距。
7.段首缩进2字符。
8.标题要求：一级标题黑体加粗标题号顺序为：[一、]、[(一)可省略]、[1.]>[⑴]、[①]
9.图表标题小四号宋体;表格中数据用5号字，数字用Times New Roman
10.页码底部居中。
三、真实性要求
提供的患者资料必须真实、可靠，提供的原始资料应系本人在任现职期间主管的患者相关资料等。应提供相应的病案号（住院号或门诊登记号)、诊断报告编号，以便抽查调阅。
为了防止可能存在的类同或抄袭现象，所在单位应对全科病案管理分析报告的内容进行审核，并出具相应的证明。
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