天津市申报基层卫生专业技术高级资格撰写《病案分析报告》的基本要求
“病案分析报告”是申报人员通过任现职期间对临床实践中的典型病案进行综合分析，并提供感性资料的医学报告。体现报告人运用本专业知识解决社区主要健康问题的识别与处理能力，以及对相关专业理论的掌握程度。病案分析报告可以是典型个案病案，也可以是几个类似病案综合的汇总分析，一般为社区常见疾病的诊疗预防、转会诊与应急处理等，也可以是对症状不典型阶段的某些疾病早期辨识、鉴别与处理等。
不同基层卫生专业均可从本专业曰常工作中，总结个性化的病案分析报告，体现对社区居民患病及健康问题的早期发现、早期干预以及康复指导等作用。展示作为高级专业职称基层卫生技术人员的职责特征，及其在基层本专业的引领水平。
一、病案分析报告的基本格式
病案分析报告一般分为题目、作者情况、前言、病案介绍、分析讨论以及参考文献等部分。
1.病案分析报告的题目要求直接写出病名或方法及例数。
2.作者情况包括：姓名、职务、岗位、单位等。
3.病案报告的前言可有可无，有也应尽可能简短。
4.病案介绍要清楚地交待病程经过的必要细节和过程，要有病情的发病、发展、转归及随访的结果等。
(1)患者基本信息。个案包括个人基本健康信息。多个病案也应将患者基本信息附在参考资料后。
(2)诊断与与诊断依据。包括：主诉与相关重要病史、体格检查与辅助检查结果、重要的阳性检查结果以及诊断、鉴别诊断与并发症、伴发病等。
(3)治疗处理方案。包括：药物治疗、非药物治疗以及健康指导等。
(4)病程进展评估与转归。体现对患者连续性观察治疗，转会诊与进展评估等。
5.分析讨论要突出问题与观点。病案综合分析内容要与病案实际紧密联系。一般可围绕病案作出综合性、连续性的分析，突出基层工作的特点。讨论中要有对疾病整体特点的认识，有充足的论据，结合和引用国内外同行先进技术和经验进行分析、讨论，查阅和引用相关的医学文献。
6.参考文献。要求：副主任医师3篇以上，主任医师6篇以上。引用的参考文献应该是在正式医学刊物上发表的医学文章，或在正规医学出版社出版的医学著作，有国内近3年、国外近5年内出版该专业最新的进展资料。能够体现出申报人员的阅读量和对于该领域知识的掌握程度。
二、不同专业病案报告的撰写特点
1.临床医学专业。要求对介绍的病案，就疾病的病因病机、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗与康复以及预防保健等多方面进行体现基层特色的综合分析。
2.护理学专业。在社区护理、健康评估、康复指导与疾病干预等多方面进行综合报告分析。病案介绍应突出护理记录中的护理评估、护理问题（个体与家庭健康护理问题)、护理计划与措施、用药观察、并发症的护理与效果评价等，应强调家庭社会支持内容、心理护理、健康教育以及康复指导与居家护理指导等。应根据需解决的护理问题制定相应的护理措施、居家护理要点以及健康指导内容。护理计划与措施内容应具有针对性，健康教育与康复指导内容应通俗易懂，居家护理指导应符合居民实际。病案讨论中应注意结合社区预防保健内容。
3.药学专业。可以报告药物调剂、处方点评等方面的典型病案，也可以在临床合理用药或药物不良反应等方面开展类似病案的监测、调查和分析。病案介绍内容注重在患者基本情况中，描述患者体重或体重指数、费用情况与生活习惯等；应详细描述用药记录，包括：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始时间、停药时间、联合用药、不良反应与解救措施等；应强调用药评价，包括：用药问题与指导、药学干预内容、药物监测数据、结果评价等。综合分析应结合病案，讨论药物调剂、处方点评等方面的经验和体会，对特殊药品管理的见解，以及对抗菌药品、中药注射剂合理使用的管理意见等建设性意见。体现基层卫生机构药师动态、连续、客观、全程掌握用药情况的能力和水平。
4.检验、影像等医技专业要注重对报告病案的检查方法、结果或影像学表现，从专业技术分析、疾病诊断以及本专业国内外的新进展等多方面进行综合分析。
三、病案分析报告书写格式要求
1.文档统一使用WORD文本。
2.A4纸双面打印，左侧装订。
3.页边距：上：3.5cm,下 3cm,左：2.8cm，右:2.6cm。
4.大标题用小二号宋体。
5.正文用四号宋体。
6.单倍行距。
7.段首缩进2字符。
8.标题要求：一级标题黑体加粗
标题号顺序为:[一、]、[(一)可省略]、[1.]、[⑴]、[①]
9.图表标题小四号宋体；表格中数据用5号字，数字用Times New Roman
10.页码底部居中。
四、真实性要求
提供的临床资料必须真实、可靠，提供的原始资料应系本人在任现职期间主持的病案。应提供相应的病案号（住院号或门诊登记号)、诊断报告编号，以便抽查调阅。
为了防止可能存在的类同或抄袭现象，所在单位应对病案分析报告的内容进行审核，并出具相应的证明。
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