中医医术确有专长人员(师承学习人员)医师资格考核申请表
姓名 |
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性别 |
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年龄 |
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身份证号码 |
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联系方式(手机) |
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申报中医疾病类别 |
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代码 |
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申报中医疾病分类名称 |
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代码 |
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工作单位或住址 |
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一、中医医术确有专长的人员专长综述提纲 |
1.医术的基本内容及特点描述
2.医术专长适应症或适用范围
3.医术安全性
4.医术有效性
5.医术潜在的风险性及防范措施
6.能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料
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二、中医医术渊源说明 |
1.接触中医时间 | |||||||
2.接触中医形式 | ||||||||
3.学习或掌握的中医典籍 | ||||||||
4.主要中医学术思想阐述 | ||||||||
5.真实性承诺 本人对以上填写内容真实性,做出承诺,并自愿承担其相应的法律责任。
承诺人签名(并按指印): 承诺时间: 年 月 日 |
三、传统医学师承医师合同真实性
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师承老师姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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联系方式 |
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现工作单位或住址 |
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师承老师学术方向 |
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师承人现学术方向 |
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师承关系确立时间 |
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师承合同签订时间 |
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跟师时间 |
自 年 月起至 年 月 | |||||||||||||||
师承人员跟师学习情况以及评价意见(师承指导老师填写) | ||||||||||||||||
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出师结论(师承指导老师填写) | ||||||||||||||||
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本人对以上填写内容真实性,做出承诺,并自愿承担相应法律责任。
承诺人签名(指印): 承诺时间: 年 月 日 | ||||||||||||||||
四、现场辨识中药申报表
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1 |
常用方剂 |
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常用药物 | ||||||||||||||||
2 |
常用方剂 |
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常用药物 | ||||||||||||||||
3 |
常用方剂 |
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常用药物 | ||||||||||||||||
4 |
常用方剂 |
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常用药物 | ||||||||||||||||
5 |
常用方剂 |
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常用药物 | ||||||||||||||||
汇总 |
常用方剂共 方 | |||||||||||||||
常用药物 味(不少于50种),填入常用药物表,以备现场辨识考核使用。 | ||||||||||||||||
是否有毒性药物 □ 否 ,□ 是。 | ||||||||||||||||
(一)常用药物表 | ||||||||||||||||
序 |
中药 |
序 |
中药 |
序 |
中药 |
序 |
中药 |
序 |
中药 | |||||||
1 |
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3 |
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(二)有毒药物表 | ||||||||||||||||
序 |
中药 |
序 |
中药 |
序 |
中药 |
序 |
中药 |
序 |
中药 | |||||||
1 |
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五、推荐证明材料(任选一项) |
(1)县级中医药主管部门证明 |
证明内容:
签字并盖章 | |
(2)所在居委会、村委会证明 | |
证明内容:
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县级中医药主管部门意见 |
(初审意见)
审核人签字 单位负责人签字 |
地市级中医药主管部门意见 |
(复审意见)
审核人签字 单位负责人签字 |
省级中医药主管部门意见 |
(审核意见)
审核人签字 单位负责人签字 |
相关申报资料粘贴页
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附件:中医医术确有专长人员(师承学习人员)医师资格考核申请表.doc
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