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中医医术确有专长人员(师承学习人员)医师资格考核申请表下载

更新时间:2018/7/30 中医师承网 开云app安装 评论

中医医术确有专长人员(师承学习人员)医师资格考核申请表

姓名

 

性别

 

年龄

 

照片

身份证号码

 

联系方式(手机)

 

申报中医疾病类别

 

代码

 

申报中医疾病分类名称

 

代码

 

工作单位或住址

 

一、中医医术确有专长的人员专长综述提纲

1.医术的基本内容及特点描述

 

2.医术专长适应症或适用范围

 

 

3.医术安全性

 

4.医术有效性

 

 

5.医术潜在的风险性及防范措施

 

 

6.能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料

 

二、中医医术渊源说明

1.接触中医时间

2.接触中医形式

3.学习或掌握的中医典籍

4.主要中医学术思想阐述

5.真实性承诺

本人对以上填写内容真实性,做出承诺,并自愿承担其相应的法律责任。

 

 

承诺人签名(并按指印):

承诺时间: 年 月 日

三、传统医学师承医师合同真实性

 

师承老师姓名

 

性别

 

出生年月

 

联系方式

 

现工作单位或住址

 

师承老师学术方向

 

师承人现学术方向

 

师承关系确立时间

 

师承合同签订时间

 

跟师时间

自 年 月起至 年 月

师承人员跟师学习情况以及评价意见(师承指导老师填写)

 

出师结论(师承指导老师填写)

 

 

 

 

本人对以上填写内容真实性,做出承诺,并自愿承担相应法律责任。

 

 

 

 

承诺人签名(指印):

承诺时间: 年 月 日

四、现场辨识中药申报表

 

 

1

常用方剂

 

常用药物

2

常用方剂

 

常用药物

3

常用方剂

 

常用药物

4

常用方剂

 

常用药物

5

常用方剂

 

常用药物

汇总

常用方剂共 方

常用药物 味(不少于50种),填入常用药物表,以备现场辨识考核使用。

是否有毒性药物 □ 否 ,□ 是。
如有,填入有毒药物表,以备专家了解考核使用。

(一)常用药物表


中药
名称


中药
名称


中药
名称


中药
名称


中药
名称

1

 

2

 

3

 

4

 

5

 

6

 

7

 

8

 

9

 

10

 

11

 

12

 

13

 

14

 

15

 

16

 

17

 

18

 

19

 

20

 

21

 

22

 

23

 

24

 

25

 

26

 

27

 

28

 

29

 

30

 

31

 

32

 

33

 

34

 

35

 

36

 

37

 

38

 

39

 

40

 

41

 

42

 

43

 

44

 

45

 

46

 

47

 

48

 

49

 

50

 

(二)有毒药物表


中药
名称


中药
名称


中药
名称


中药
名称


中药
名称

1

 

2

 

3

 

4

 

5

 

6

 

7

 

8

 

9

 

10

 

11

 

12

 

13

 

14

 

15

 

16

 

17

 

18

 

19

 

20

 

 

五、推荐证明材料(任选一项)

(1)县级中医药主管部门证明

证明内容:

 

 

 

签字并盖章
年 月 日

(2)所在居委会、村委会证明

证明内容:

 

 

 

 

 

 


签字并盖章
年 月 日

县级中医药主管部门意见

 

(初审意见)

 

 

 

审核人签字

单位负责人签字
(单位公章)
年 月 日

地市级中医药主管部门意见

 

(复审意见)

 

 

 

审核人签字

单位负责人签字
(单位公章)
年 月 日

省级中医药主管部门意见

 

(审核意见)

 

 

 

审核人签字

单位负责人签字
(单位公章)
年 月 日

相关申报资料粘贴页

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件:中医医术确有专长人员(师承学习人员)医师资格考核申请表.doc

相关链接:

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