中医医术确有专长人员（多年实践人员)医师资格考核申请表
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姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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民族 |
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文化程度 |
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政治面貌 |
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健康状况 |
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现从事主要职业 |
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工作单位 |
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家庭地址 |
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通讯地址 |
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邮 编 |
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联系电话 |
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户籍所在地 |
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身份证号码 |
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医术实践地点 |
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医术实践时间 |
年 月至 年 月 | ||||||
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医术专长 |
内服中药类 |
专科： 代码： |
近五年 |
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疾病类别： 代码： | |||||||||
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专病： 代码： | |||||||||
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外治技术类 |
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学习途径 |
自学□ 家传□ 跟师□ | ||||||||
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个人学习经历 |
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医术实践经历 |
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医术渊源 |
接触中医时间 | ||||||||
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学习或掌握的中医典籍
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主要中医学术思想阐述 | |||||||||
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真实性承诺 本人对以上填写内容真实性，做出承诺，并自愿承担其相应的法律责任。
承诺人签名（并按指印)： 承诺时间： 年 月 日 | |||||||||
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医术专长综述 |
1.医术的基本内容及特点描述
2.医术专长适应症或适用范围
3.医术安全性
4.医术有效性
5.医术潜在的风险性及防范措施
6.能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料
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回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后) 本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。 本人签字： | |||||||||
