江西省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表
姓名 |
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性别 |
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民族 |
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身份证号码 |
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联系方式(手机) |
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申请人员类别 (选择其中一项) |
师承学习人员□ 多年实践人员□ 取得本省《乡村医生执业证书》的中医药一技之长人员□ 在本省已经取得《传统医学师承出师证》的人员□ 在本省已经取得《传统医学医术确有专长证书》的人员□ |
长期临床实践所在的县(市、区) |
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使用的中医药技术方法 |
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申报治疗疾病名称 |
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工作单位或住址 |
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申请人员按其类别提交相应材料,并在相应的“□”内划“√”。 (一)师承学习人员应提交以下材料: 1.《江西省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□ 2.国家中医药管理局《中医医术确有专长人员(师承学习人员)医师资格考核申请表》□ 3.本人有效身份证明□ 4.推荐医师的医师资格证书、医师执业证书原件及复印件(验原件交复印件)□ 5.指导老师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术职务资格证书原件及复印件(验原件交复印件)□ 6.经公证处公证的跟师学习合同(跟师时间自跟师合同签订之日起计算)□ 7.连续跟师学习中医满五年的证明材料(学习笔记、临床实践记录等)□ 8.指导老师出具的跟师学习情况书面评价意见、出师结论等□ (二)多年实践人员应提交以下材料: 1.《江西省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□ 2.国家中医药管理局《中医医术确有专长人员(多年实践人员)医师资格考核申请表》□ 3.本人有效身份证明□ 4.推荐医师的医师资格证书、医师执业证书原件及复印件(验原件交复印件)□ 5.医术渊源的相关证明材料□ 6.长期临床实践所在地县级以上中医药主管部门或者所在居委会、村委会出具的从事中医医术 实践活动满五年证明□ 7.至少十名患者的推荐证明等□ 注:从事中医医术实践活动满五年证明和至少十名患者的推荐证明,两者选其一即可。 (三)取得本省《乡村医生执业证书》的中医药一技之长人员应提交以下材料: 1.《江西省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□ 2.国家中医药管理局《中医医术确有专长人员(多年实践人员)医师资格考核申请表》(表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交)□ 3.本人有效身份证明□ 4.本人《乡村医生执业证书》原件和复印件(验原件交复印件)□ (四)在本省已经取得《传统医学师承出师证》的人员应提交以下材料: 1.《江西省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□ 2.国家中医药管理局《中医医术确有专长人员(师承学习人员)医师资格考核申请表》(表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交)□ 3.本人有效身份证明□ 4.《传统医学师承出师证》原件和复印件(验原件交复印件)□ 5.指导老师的医师资格证书、医师执业证书、专业技术职务资格证书原件及复印件(验原件交复印件)□ 6.在继续跟师学习满两年的证明材料(学习笔记、临床实践记录、由指导老师或所在医疗机构提供书面证明等)□ (五)在本省已经取得《传统医学医术确有专长证书》的人员应提交以下材料: 1.《江西省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□ 2.国家中医药管理局《中医医术确有专长人员(多年实践人员)医师资格考核申请表》(表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交)□ 3.本人有效身份证明□ 4.本人《传统医学医术确有专长证书》原件和复印件(验原件交复印件)□ (六)在本省已经取得《执业助理医师》的人员应提交以下材料: 1.《江西省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表》□ 2.国家中医药管理局《中医医术确有专长人员(多年实践人员)医师资格考核申请表》(表中“推荐材料一”和“推荐材料二”不提交)□ 3.本人有效身份证明□ 4.本人《执业助理医师》原件和复印件(验原件交复印件)□
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注:1.填写“使用的中医药技术方法”一栏时,可参照国家中医药管理局《中医医疗技术手册》。
2.填写“申报治疗疾病名称”一栏时,可参照《中医病症分类与代码》(GB/T 15657---1995)的中医疾病名称与分类代码表(表3)或者《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-11)。
(此表正反面打印)
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