内科住院医师手册——呼吸困难
呼吸困难
1. 低氧的常见原因:
# FiO2低：如高原病;
# 通气不足：如COPD、大量胸腹水，呼吸肌无力，气道梗阻等，常伴有PaCO2升高;
# 弥散障碍：如肺水肿、肺间质病、卡氏肺孢子菌肺炎;
# V/Q比例失调：最常见也是最重要的低氧病因，见于几乎所有肺弥漫性病变，如肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS)、肺水肿、肺间质病等;
# 分流：对高浓度吸氧反应差，例如先心病、肝肺综合征、肺栓塞、肺不张、气胸等.
2. 鉴别诊断
# 呼吸
* 肺炎：咳嗽、发热、咯痰、肺部阴影;
* 气胸：急性发作，胸膜性胸痛。对于瘦高体型、肺大泡、有锁骨下静脉置管或机械通气的病人尤应警惕;
* 肺栓塞：通过病史/查体常很难确诊或排除，但应尽早考虑;
* 误吸：常见于意识障碍的病人;
* 支气管痉挛：可发生于慢性心衰、肺炎及哮喘/COPD;
* 上气道梗阻：常急性发作医学全.在.线.提供. www.lindalemus.com，有喉鸣和三凹征。应牢记上气道梗阻的病人早期往往没有血氧下降;
* ARDS：常见于有其它基础病的住院病人（如全身性感染)，进展快，双肺弥漫侵润影，PaO2/FiO2<200，排除左心压力升高。
# 心脏
* 心梗/心绞痛：可以表现为呼吸困难;
* 心衰：常见于静脉输液的老年人，多有严重器质性心脏病，例如缺血性心脏病;
* 心律失常：即使没有心衰或心肌缺血也可引起呼吸困难;
* 心包填塞：当病人右心衰体征更突出时应考虑此问题。
# 代谢性酸中毒：代偿性呼吸增快以呼出CO2。
# 贫血：病史/查体容易遗漏，尤其是隐匿的急性失血。
# 焦虑：常见，但应是除外性诊断。
3. 评价
# 病史
* 呼吸困难发生的快慢；
* 相关症状（咳嗽、胸痛、心悸、发热)；
* 发病前病情及用药的变化（包括静脉输液)；
* 相关既往史和入院诊断。
# 查体
* 生命体征：一旦病人主诉气短，应马上检查生命体征（包括氧饱和度)，并决定是否需立刻处理；
* 肺：注意有无哮鸣音、罗音、喘鸣音，呼吸音是否对称。应牢记严重气道阻塞疾病和气胸听不到呼吸音；
* 心脏：注意有无颈静脉充盈、颈动脉搏动异常、心率/心律、杂音或心包摩擦音；
* 注意四肢水肿（注意是单侧还是双侧？)和末梢血液灌注情况（注意肢体温度、毛细血管征、发绀)；
* 精神状态：如果病人出现意识障碍应考虑气管插管。
# 辅助检查
* 胸片、ECG、血气、血常规；
* 越是自己不熟悉的病人，越要迅速完善检查，不要遗漏。
