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内科住院医师手册/危重疾病

来源:本站原创 更新:2013-6-17 住院医师考试论坛

ARDS诊疗流程

ARDS诊疗流程
1. 病人符合ARDS的诊断标准吗?
# 急性起病的呼吸衰竭
# 胸片上双侧弥漫性水肿样改变;
# 无左房压力升高的临床或血流动力学证据(PCWP<18mmHg);
# PaO2/FiO2<200。

2. 在本流程中,病人的呼吸衰竭必须为急性起病并需机械通气。

3. ARDS或急性肺损伤(PaO2/FiO2<300)的病人都可参考本流程。

4. 根据本流程所设定的呼吸机参数往往会让病人很不舒服。因此需给予强镇静剂,为避免人机对抗可能还需使用肌松药。

5. 呼吸机参数的初始设定
# 计算理想体重(IBW):女性IBW=45.5+0.9(身高(cm)-150);男性IBW=50+0.9(身高(cm)-150)。
# 将模式设为A/C,初始潮气量为8ml/kg(IBW),1-2小时后减为7ml/kg(IBW),再过1-2小时后减为6ml/kg(IBW)。

6. 平台压(Pplat)的目标值为≤30mmHg,应调节潮气量以达到这一目标。

# 每4h检查Pplat 1次,当潮气量或PEEP有变化时应随时检查。
# 若Pplat>30mmHg,调低潮气量至5ml/kg(IBW),必要时甚至减至4ml/kg(IBW)。
# 若Pplat<25mmHg且潮气量<6ml/kg(IBW),可逐渐增加潮气量直至Pplat>25mmHg或潮气量=6ml/kg(IBW)。
# 若病人呼吸窘迫严重,在Pplat≤30mmHg的前提下可将潮气量调至7-8ml/kg(IBW)。

7. 氧合目标:PaO2 55-80mmHg或氧饱和度88%-95%。为避免长时间吸入高浓度氧导致肺损伤,基本上都需要高水平的PEEP。

8. pH目标为7.30-7.45
# 若pH为7.15-7.30,增加呼吸频率使得pH>7.30或PaCO2<25(呼吸频率最高为35),若呼吸频率达到35时,pH仍<7.30,考虑给NaHCO3;
# 若pH<7.15将呼吸频率设为35,若呼吸频率达到35时,pH仍<7.15,考虑给NaHCO3同时以1ml/kg(IBW);的速度调高潮气量直至pH>7.15医学全.在.线.提供. www.lindalemus.com。此时允许Pplat超过目标值;
# 若pH>7.45,调低频率直至病人呼吸频率<呼吸机设定频率。设定频率最低为6。

9. 吸呼比目标值为1:1-1:3:调节吸气流速和吸气波型以实现这一目标。

10. 如果病人氧合仍然很差怎么办。
# 考虑使用肌松药,可降低呼吸肌氧耗,并根本上除外人机对抗的可能性;
# 间断地调高PEEP以张开更多塌陷的肺泡(称之为“肺复张”,部分肺泡需要很高的压力才能保持开放),有时肺复张的效果需要几个小时才能表现出来;
# 俯卧位通气;
# 如果上述措施都失败了,试试其他的模式(例如PCV)。

11. 若病人符合以下标准,可开始制定脱机计划
# FiO2<0.4且PEEP≤8(只要这些数值低于前一天水平);
# 有自主呼吸(调低呼吸频率看一看);
# 没有升压药物的情况下收缩压≥90mmHg。

内科住院医师手册

内科住院医师手册/危重疾病分册

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