2014年临床住院医师规范化培训考试内科学考试考前辅导——案例分析题(2)
1. 张某，男性 25岁，咳嗽、喘息反复发作近20余年，昨日受凉“感冒”，咳嗽加重，于今天突然胸闷，呼气性呼吸困难，双肺哮鸣音，用舒喘灵气雾剂，喷吸两次，呼吸困难缓解，通气顺畅，一小时后，又发作，再吸入舒喘灵仍能缓解，第三次、第四次接连发生，直至目前持续发作，用氨茶碱配舒喘灵可以缓解，随即来院就医、咳痰为黄色，低热，末梢血白细胞：14.5×109/L，中性粒0.88，本病正确治疗应坚持那些原则？
2. 患者女性，20岁，近日受凉咳嗽，咳痰量尚少，低热，昨日清晨，突然气促，张口呼吸带喘鸣音，大汗淋漓，面色苍白，四肢发凉医学全在线www.lindalemus.com，唇、指端青紫。查体：脉搏120次/分，血压100/70mmHg，双肺满布哮鸣音，多次静注氨茶碱，口服及吸入舒喘灵一天余，严重的呼气性呼吸困难及双肺哮鸣音毫无改善，以往有类似情况发生多在两个小时内缓解。
本病应如何诊断？治疗措施是什麽？
3. 患者男性，24岁，五年来经常咳嗽，时重时轻，平时痰量多，为黄色脓痰，时有咯血，咯血量不等，从痰中带血到一次咯血达100余毫升。近三日来，因“感冒”发热（39.4℃)并有咯血每日约30-40ml，咳嗽黄痰较前加重，查体发现：杵状指趾，左下肺可闻及固定性水泡音，X线胸片左下肺野示肺纹理增重，紊乱呈卷发样，末梢血白细胞总数及分类均增高
根据本病例特点如何诊断？为明确诊断尚需哪些检查？治疗原则是什麽？
4. 患者女性，30岁，于两天前劳动中受寒，出现咳嗽、咳痰、胸痛及发热，体温高达40℃，单位门诊诊断为“上感”，注射“安痛定”1支，未见好转，来我院就诊。查体：急性病容，T39.5℃，P110次/分，R25次/分，BP19/12kPa，右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及湿性罗音，心脏（-)，腹平软，肝脾未触及。生理性反射存在，病理性反射未引出。实验室检查：白细胞计数20×109/L，中性粒0.85，X线检查：右下肺可见片状致密阴影。
问题：⑴初步诊断？⑵治疗原则？
5. 患者男性，25岁，突然畏寒、高热伴有恶心呕吐，急诊入院。查体：T40℃，P120次/分，R26次/分，BP8.0/5.4kPa，急性病容，神志恍惚，发绀；心脏（-)，右下肺呼吸音低，有湿罗音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，余未见异常。血象显示白细胞计数：20×109/L，中性粒0.9，
本病的初步诊断？抢救措施是什麽？
答案解析：
1. 答案：
⑴ 本病诊断为支气管哮喘无疑，但治疗效果欠佳；
⑵ 本次哮喘发作和受凉感冒，引起呼吸道感染有直接的关系，直接诱因--呼吸道感染使扩张支气管药物治疗效果不佳，本病人的治疗原则应坚持：①祛除病因及诱因-呼吸道感染；②缓解支气管痉挛扩张支气管；③在抗生素应用的同时使用激素如：二丙酸氯地米松气雾剂或粉末吸入剂；④对症治疗；祛痰、湿化气道、补充液体、吸氧等。
2. 答案：
本病人此次发作应诊断为：哮喘持续状态；
治疗措施：联合应用舒张支气管药物，并包括糖皮质激素，激素除有扩张支气管及抗过敏作用外，还具有抗炎、减轻气道反应性等作用，另外补充液体以利于排痰等对症治疗。
3. 答案：
本病人的特点：⑴ 青年男性；⑵ 慢性咳嗽，大量脓痰，反复咯血；⑶ 有杵状指趾，左下肺固定性湿罗音；⑷ X线胸片显示左下肺肺纹理增重、紊乱呈卷发样；⑸ 因感冒症状加重，发热，白细胞增高。
特点⑴⑵⑶⑷是诊断支气管扩张的有力依据医学全在线www.lindalemus.com，为确诊可作碘油支气管造影
治疗原则：有效抗生素控制感染，积极排出痰液（包括体位引流，药物祛痰等)注意休息、营养及提高机体抗病能力，如大咯血应尽快制止，若无禁忌症可用脑垂体后叶素。
4. 答案：
⑴ 初步诊断：肺炎球菌肺炎
⑵ 治疗原则：①一般治疗：支持疗法；②抗菌治疗：青霉素为首选抗生素；③对症处理：止咳化痰，退热等。
5. 答案：
⑴ 初步诊断：休克型肺炎；
⑵ 抢救措施：①抗休克：多巴胺，苯苄胺等药物的应用；②控制感染，抗生素肌注或静滴；③扩容纠酸：100g/L低分子右旋糖苷，碳酸氢钠液；④改善微循环：激素、扩血管药物。
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