浙江省卫生和计划生育委员会关于住院医师申请表

医院名称

邮政编码

单位地址

联系电话

医院类型

□公立医院 □民营医院
□综合医院 □专科医院 □中（中西结合)医院
□教学医院 □直属附属医院 □非直属附属医院 □其他（可多选)
□三级甲等医院 □三级乙等医院 □二级甲等医院 □二级乙等医院

上级主管部门

基地负责人

姓 名

职 务

职 称

联系电话

基地职能管理部门

部门名称

负 责 人

专职管理人员

联系电话

已认定培训学科

共 个（可多选)
学科名称：□内科 □外科 □妇产科 □儿科 □急诊 □神经内科
□皮肤科 □眼科 □耳鼻喉科 □精神科 □小儿外科
□康复医学科 □麻醉科□医学影像科 □医学检验科 □病理科 □口腔科 □全科医学科 □助理全科

核定培训总规模（人/年)

其中：社区实践基地： 家
公卫实践基地： 家

年门急诊量

万人次

年出院病人数

万人次

编制总床位数

张

实际开放床位数

张

床位使用率（%)

（3年内实际占用总床日数/3年内实际开放总床日数)