浙江省卫生和计划生育委员会关于住院医师申请表

保证上述填报的数据真实可靠，提供的证书及相关证明材料真实有效。将继续严格按照住院医师规范化培训基地建设管理的有关规定，切实做好基地培训各项工作，按要求认真完成各项任务。

申请基地负责人（签名)：

年　 月　 日

申请单位意见：

并承诺：已对申报内容进行审核，如通过基地复评，保证继续对住院医师规范化培训工作所需的人、财、物及其他支撑条件给予保障。

法定代表人（签字)                                                                单位公章
年 月 日

县（市、区)卫生局审核意见：

负责人（签章)                                                                         单位公章
年 月 日

市卫生局（高等医学院校)审核意见：

负责人（签章)                                                                        单位公章
年 月 日

省卫生计生委审核意见：

负责人（签章)                                                                         单位公章
年 月 日