2014年山东省住院医师规范化培训专栏基地申报表

表4 协同医院/协同单位基本情况表

1．协同医院： □需要 （请填写下列各项) 数量：

协同医院1

协同医院名称：

协同医院等级

协同专业科室名称：

协同专业的疾病种类

种

协同专业科室的床位数

张

协同医院2

协同医院名称：

协同医院等级

协同专业科室名称：

协同专业的疾病种类

种

协同专业科室的床位数

张

协同医院3

协同医院名称：

协同医院等级

协同专业科室名称：

协同专业的疾病种类

种

协同专业科室的床位数

张

注：协同医院不得超过3家。每家协同医院情况还应另行填写一份本申报表的封面、表2-1、表3-1、表3-2、表3-3中医疗设备、表3-5、表3-6和表5，与申报医院的材料统一装订后一并上报。

2.其他协同单位：
拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照相应专业基地认定标准要求，另附页填写相关内容。