2014年山东省住院医师规范化培训专栏基地申报表

（对申报专业基地分别填写审查意见，可另附页)

主管院长签字： 法人代表签字：
（盖公章)
年 月 日

省级卫生计生行政部门审查推荐意见

（对申报培训基地及专业基地的情况分别填写,同时核定专业基地培训容量, 可另附页)

（盖公章)
年 月 日

国家卫生计生委指定负责机构复核意见

（对申报培训基地和专业基地分别提出复核意见 )

（盖公章)
年 月 日

培训基地（医院)名称

培训基地情况
（按照附件2中表2-1的相关项目填写)

专业基地情况
（按照附件2中表1专业目录顺序填写)

类别

等级

注册登记类型

代码

名称

3年培训总容量

1

……

2

……

3

……

……

……