2014年上海住院医师规范化培训信息管理平台基地申报表

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性别

年龄

学历

学位

职称

职务

导师情况

□硕导 □博导 □其他：

从事住院医师规范化培训工作年限： 年

从事本专业临床医疗、科研和教学工作： 年

教学简历

工作简历

获得省、部级以上教学成果奖名称、级别及获奖年度（近3年)

获得省、部级以上科研成果奖名称、级别及获奖年度（近3年)

承担省、部级以上本专业的临床教学、科研项目（近3年)

参加住院医师规范化培训相关工作情况（包括标准制定、基地认定与考核等)

表4 协同医院/协同单位基本情况表

1．协同医院： □需要 （请填写下列各项) 数量：

协同医院1

协同医院名称：

协同医院等级

协同专业科室名称：

协同专业的疾病种类

种

协同专业科室的床位数

张

协同医院2

协同医院名称：

协同医院等级

协同专业科室名称：

协同专业的疾病种类

种

协同专业科室的床位数

张

协同医院3

协同医院名称：

协同医院等级

协同专业科室名称：

协同专业的疾病种类

种

协同专业科室的床位数

张

注：协同医院不得超过3家。每家协同医院情况还应另行填写一份本申报表的封面、表2-1、表3-1、表3-2、表3-3中医疗设备、表3-5、表3-6和表5，与申报医院的材料统一装订后一并上报。

2.其他协同单位：
拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照相应专业基地认定标准要求，另附页填写相关内容。