2015年南方医院培训医师与专业学位硕士研究生联合培养报名表
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姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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出生年月 |
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出 生 地 |
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政治面貌 |
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身 高 |
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体 重 |
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健康状况 |
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毕业院校 |
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毕业时间 |
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所学专业 |
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最高学历 |
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学 位 |
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年级总人数 |
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年级排名 |
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平均成绩 |
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外 语 |
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计 算 机 |
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是否任学生 干 部 |
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有何特长 |
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身份证号 |
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户 籍 |
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本人通讯地址 |
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邮政编码 |
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本人现住址 |
邮政编码 |
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家庭地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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手机 |
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电子邮箱 |
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家 |
姓名 |
关系 |
工作单位及职务 |
联系电话 |
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志愿培训方向 |
志愿一 |
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是否服从调剂 |
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志愿二 |
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有无处分，如有请说明 |
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有无重大伤病记录、传染病或遗传病、慢性病史 |
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履历︵从高中开始填写) |
起止时间 |
学校及院系 |
专业 |
任职 |
离开方式 |
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南方医院规范化培训办公室 意 见 |
（签章) 年 月 日
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