2015年度广西钦州市第一人民医院住院医师规范化培训报名申请表

姓名

性别

照 片（1寸)

出生年月

身   高

籍    贯

民   族

婚姻状况

政治面貌

健康状况

既往病史

本人手机

电子邮箱

其它联系方式

通讯地址

邮  编

家庭住址

电 话

邮  编

最高学历毕业学校

毕业时间及所学专业

学历与学位

身份证号

英语考级

医师资格证及编号

医师执业证及编号

何时何地何事

受过何种奖励或处分

学习及工作经历（包括大学本科及以上学习、工作经历)

年月至年月

学校或医院名称

专  业

职  务

职  称

申报培训专业志愿

第一志愿：

第二志愿：

第三志愿：

申请人承诺

本人自愿以住院医师规范化培训学员身份参加钦州市第一人民医院住院医师规范化培训，遵守国家有关住院医师规范化培训的管理规定，遵守与培训基地签订的培训与劳动合同以及培训安排、规章制度和劳动纪律。                

                                                                                        申请人签字                       

                                                                                        年       月       日

受训者所在单位或学校推荐意见

签名（盖章)                               

年       月       日

承接培训

基地单位意见

                                                   钦州第一市人民医院（盖章)

年       月       日