2015年度柳州市人民医院第二批住院医师规范化培训招生学员申请表

姓    名

性    别

贴 一 寸 彩 照

年    龄

民    族

籍    贯

婚姻状况

政治面貌

身    高

健康状况

既往病史

学   历

学    位

所学专业

英语考级

医师资格证

医师执业证

培训专科志愿

第一志愿：

第二志愿：

第三志愿：

毕业学校

毕业时间

身份证号

通讯地址

邮  编

联系方式

手    机

其它联系方式

电子邮箱

何时何地何事

受过何种奖励

学习及工作经历（包括大学及以上学历、临床轮训经历、历届毕业生毕业后经历)

年月日至年月日

学校或医院名称

专  业

任  职

申

请

人

意

见

               本人志愿参加住院医师规范化培训，并遵守培训合同。                                

   申请人签字                       

年       月       日

所在学

校或单

位意见

                                                                                                  签名（盖章)                       

                                                                                                                       年       月       日