2015年度中山大学肿瘤防治中心住院医师规范化培训人员情况登记表

姓 名

性 别

出生日期

相片 （大一寸)

联系电话

邮箱

毕业学校

毕业时间

学 历

学位（全称)

所学专业

硕士类别（√)

三年制 □ 

七年制 □

临床型 □

科研型 □

专业

博士类别

（√)

三年制 □

五年制 □ 

八年制 □

临床型□

科研型□

专业

原工作单位

及等级

原单位工作时间

  年  月—   年   月

原单位从事临床专业

入培前

专业职称

获专业职称时间

有否接受过规陪

  年

取得合格证

住院医师 □ 

专科医师 □

医师资格证编号

取得资格时间

年    月   日

医师执业证编号

执业地点

执业范围

学习经历

（从本科起)

时间           学校            专业           学历           学位及类型

工作经历

时间           单位            等级           专业           职称

以下内容由教学与研究生科根据中山大学有关文件要求确定培训阶段和培训专业后填写

进入培训阶段

（由教学与研究生科填写)

住院医师阶段： 

20  年  月  日-20  年 月  日，合计     年

培训专业：

专科医师阶段： 

20  年  月  日-20  年 月  日，合计     年

培训专业：

备 注

来院后取得资格证时间：          执业证时间：         专业：