2015年度广西河池市人民医院住院医师规范化培训学员报名表
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姓 名 |
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性 别 |
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贴 一 寸 彩 照 | ||||
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年 龄 |
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民 族 |
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籍 贯 |
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健康状况 |
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政治面貌 |
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身 高 |
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毕业院校 |
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毕业年份及专业 |
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学 历 |
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学 位 |
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英语考级 |
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身份证号 |
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联系手机 |
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医师资格证编号 |
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电子邮箱 |
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通讯地址 |
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邮 编 |
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选报专业 www.lindalemus.com |
首选： 次选： |
是否服从 专业调剂 |
□是 □否 | |||||
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何时何地受过 何种奖励 |
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学习经历（本科教育以上)和主要工作经历 | ||||||||
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年月日至年月日 |
学校或医院名称 |
专 业 |
任 职 | |||||
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申 请 人 声 明 |
本人志愿参加住院医师培训，并遵守培训合同。 申请人签字 年 月 日 | |||||||
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单位意见 （单位委托培训学员选填) |
签名（盖章) 年 月 日 | |||||||
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培训基地 审核意见 |
签名（盖章) 年 月 日 | |||||||
说明：1. 研究生学员填写“学位”一栏需注明是科学型或专业型学位。
2. “选报专业”一栏需按照《住院医师规范化培训专业目录与代码》填写选报的专业名称和代码。
3.“是否服从专业调剂”一栏必须在相应的“□”内填写“√”，留空视为服从调剂。
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资格证的学员，填写“医师资格证编号”一栏，否则留空。
详情阅读：河池市人民医院2015年度住院医师规范化培训基地招生简章
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