| 附件1 |
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安徽省住院医师规范化培训结业考核申请报名表
（2015) |
| 基本信息 |
姓 名 |
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性别 |
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（电子照片) |
| 身份证号 |
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| 出生日期 |
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民族 |
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执业资格
类别 |
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执业范围 |
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取得执业
资格时间 |
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| 手机号码 |
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固定电话 |
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| 联系地址 |
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| 培训信息 |
学员身份 |
单位人□
社会人□ |
选派单位 |
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培训基地
名称 |
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培训学科 |
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培训
起止时间 |
医学.全在.线.提供. |
| 教育信息 |
临床
最高学历 |
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临床最高学位 |
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| 毕业院校 |
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毕业专业 |
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| 毕业证编号 |
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毕业时间 |
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| 备注：此表须申报人员仔细核对后签名确认，一旦确认不得更改。因此造成的不良结果自负。 |
| 申报人签名： |
日期： 年 月 日 |
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