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2016年汕头市中心医院住院医师规范化培训报名表

来源:本站原创 更新:2016/3/8 住院医师考试论坛

2016年汕头市中心医院住院医师规范化培训报名表

姓名

 

性别

 

出生年月

 

相片

籍贯

  省  市

民族

 

健康状况

 

 

身份证号码

 

婚姻状况

 

 

最高学历  
(全日制)

 

最高学历
毕业专业

 

最高学历
毕业时间

 

 

最高学历
毕业院校

 

学位

 

有何特长

 

研究生类别      ( √ )

专业型 □  科学型 □

英语等级

 

计算机等级

 

是否已取得     执业资格证

是 □    否□

执业类别

 

取得执业医  资格证时间

年  月  日

是否参加过住院医师规范化培训(在三甲医院培训基地)

是 □    否 □

已培训专业及年限

 

申请培训专业

专业基地代码

 

是否服从调剂

是 □   否 □

联系方式

手机(中国移动)

 

家庭电话

 

Email

 

 

本人现住址

 

家庭住址

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学习、工作经历

 

 

年  月-   年  月,就读于                 学校,             专业;            

年  月-   年  月,就读于                 学校,             专业;            

年  月-   年  月,在              医院就职,         科室:

申请人意见

本人自愿参加住院医师规范化培训,遵守培训合同,并保证所提交信息的真实性,且与省规培平台信息一致。如有虚假,本人愿意承担由此引发的一切后果。

本人签名:    
年   月   日

委派单位意见     
(委派学员需填写)

单位级别

三级甲等 □ 其他三级 □ 二级甲等 □ 其他     □ 

单位性质

地市级以上 □       县级 □      社区或乡镇卫生院 □

 

单位联系人

 

单位联系电话

 

邮箱

 

 

单位意见:
单位负责人签名(公章):

年   月   日

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相关链接:2016年汕头市中心医院住院医师规范化培训招生简章

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