西南医科大学附属口腔医院住院医师规范化培训报名表
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姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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政治面貌 |
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籍 贯 |
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婚姻状况 |
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民 族 |
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健康状况 |
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既往病史 |
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有何特长 |
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体 重 |
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身 高 |
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英语水平 |
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最高学历 |
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社会兼职 |
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所学专业 |
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学 位 |
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医师执照号 |
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平均成绩 |
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年级排名 |
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年级总人数 |
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最后毕业学校 |
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毕业时间 |
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是否应届生 |
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是否往届生 |
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身份证号 |
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是否单位委托培训 |
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委培医院 |
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培训学科志愿 |
第一： |
第二： |
第三： | |||||||||||||||
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生源地 |
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邮编 |
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家庭详细住址 |
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家庭电话 |
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本人联系方式 |
手机 |
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家庭电话 |
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其它方式 |
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本 人 工 作 经 历 | ||||||||||||||||||
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临床工作 起止时间 （年/月/日) |
医院名称 |
医院级别 |
科室 |
职称 |
职务 |
证明人 |
证明人 联系电话 | |||||||||||
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参加专科医师培训最大愿望 |
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参加专科医师培训最大顾虑 |
医,学.全.在.线搜集,整理 | |||||||||||||||||
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履历（包括高中以上学历) | ||||||||||||||||||
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起止时间 （年/月/日) |
单位 |
职务 |
离开方式 |
备注 | ||||||||||||||
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泸州市区的 联系人员 |
姓名 |
关系 |
工作单位 |
联络方法 | ||||||||||||||
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备注：本人如实、完整填写上表，递交资料时请带毕业证、英语成绩证明、医师执业证、身份证原件备查。
附件：报名表格下载.doc
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