口腔科住院医师规范化考题6
简要病史：女性，38岁，10天前右侧后牙区胀痛不适，咀嚼疼痛。3天前开始右下颌角开始肿胀，变硬，压之疼痛，张口受限明显。既往右侧后牙区曾有疼痛反复发作病史。检查发现以右下颌角为中心的咬肌区肿胀、压痛，中度张口受限。
问题：尚需重点询问哪些相关病史？专科完整性体检包括哪些？需要哪些必须的辅助检查？诊断及诊断依据是什么？鉴别诊断有哪些？治疗原则是什么？
【病史概要】患者女性，38岁，1 0天前开始右后牙区疼痛，牙龈肿痛不适，未曾治疗于3天前开始右侧下颌角胀痛，咀嚼疼痛。张口受限，伴明显压痛，既往局部曾有疼痛反复发作病史。近期无拔牙史、外伤史，无冷热刺激痛史。（10分)
【体格检查】
1、颌面部检查：双侧面部不对称，右侧下颌角区肿胀，表面皮肤稍发红，皮温升高，压之较硬，压痛点明显，按压表面皮肤，可见可凹性水肿，无明显波动感，提示有深在脓肿存在。开口度二指。右侧颌下可及一肿大淋巴结，轻度压痛，活动度良好。（5分)
2、口腔检查：右下第三磨牙萌出不全，牙冠向近中倾斜，牙冠周围软组织及牙龈发红，龈瓣边缘糜烂，触痛明显，龈沟内有少量脓液溢出。（5分)
【辅助检查】X线可见右下第三磨牙近中阻生，近中牙槽骨轻微吸收，无明显骨质改变，B超检查下颌角提示有深部脓肿大小1.5*2CM，穿刺抽吸可见黄色脓液，细菌涂片培养主要为金葡菌。血常规 WBC上升 中性粒细胞上升。（10分)
【诊断及诊断依据】（10分)
1、诊断：右侧咬肌间隙感染，右下第三磨牙智齿冠周炎（5分)
2、诊断依据：（5分)
（1) 以下颌角为中心的咬肌区红肿，皮温上升，疼痛，质硬。（1) （2) 压痛点明显有可凹性水肿。（1)
（3) 张口受限，右下第三磨牙萌出不全，冠周龈瓣和软组织炎症，触痛。（1) （4) B超检查深部脓肿形成，穿刺可得脓液。（1) （5) 右后牙疼痛反复发作史。（1)
【鉴别诊断】（15分)
1、翼下颌间隙感染：发病急，全身反应重，首先表现为张口受限，面部无肿胀，吞咽不适，疼痛逐渐加剧；口内检查可见翼下颌皱襞肿胀、压痛，口外可见下颌升支后缘及下颌角内侧丰满有压痛。
2、急性化脓性腮腺炎：无牙痛史，腮腺区肿大，疼痛，触压痛存在。腮腺导管口充血、肿胀，按摩腺体可见脓液自导管口溢出，有时见脓栓堵塞于导管口 医,学.全.在.线搜集,整理。
3、颞下间隙感染：颧弓部肿胀，严重时颞、颊、腮腺区肿胀；开口受限，下颌运动时明显偏向患侧；上颌磨牙区或上颌结节颊侧粘膜皱襞红肿、压痛明显。
【治疗】
1、全身治疗（4分)
（1)全身治疗：营养、补液、维C
（2)抗感染治疗：足量抗生素，必要时药敏试验。
2、局部治疗（9分)
（1)局部药物治疗：局部药物冲洗。
（2)脓肿切开引流：下颌角下方2CM处，平行下颌骨下缘，作弧形切 口，长3-5CM，切开皮肤，分离皮下组织直达脓腔，引出脓液，冲洗脓腔后填入盐水纱条
（3)感染控制或缓解后，及早治疗原发灶及拔除病灶牙 3、严重并发症治疗（2分)
【答辩】（30分，各5分)
（1)名词解释：咬肌间隙（masseteric space)位于咬肌与下颌支外侧骨壁之间。前界为咬肌前缘，后界为下颌支后缘，上平颧弓下缘，下以咬肌在下颌支附着为界。由于咬肌在下颌支及其角部附着宽广紧密，故潜在性咬肌间隙存在于下颌支上段的外侧部位，借颊脂体、咬肌神经、血管与颊、翼下、颞、颞下等间隙相通。咬肌间隙感染为最常见的颌面部间隙感染之一。
（2)口腔颌面部感染的主要途径： 1、牙源性 2、腺源性 3、损伤性 4、血源性 5、医源性
（3)深部脓肿的诊断要点：1、压痛点清楚 2、可凹性水肿 3、穿刺 4、辅助治疗、B超、CT 5、涂片、培养：细菌种类
（4)切开引流的指征：
1、局部疼痛加重，并呈搏动性跳痛；炎性肿胀明显，皮肤表面紧张、发红、光亮；触诊时有明显压痛点、波动感，呈凹陷性水肿；或深部脓肿经穿刺有脓液抽出者。
2、急性化脓性炎症，经抗生素控制感染无效，同时出现明显的全身中毒症状者
3、儿童颌周蜂窝织炎，炎症已累及多间隙，出现呼吸困难及吞咽困难者 4、结核性淋巴结炎，经局部及全身抗结核治疗无效，皮肤发红已近自溃的寒性脓肿
（5)智齿冠周炎的扩散途径：冠周炎症可直接蔓延或由淋巴管扩散，引起邻近组织器官或筋膜间隙的感染：
1、智齿冠周炎常向磨牙后区扩散，形成骨膜下脓肿，脓肿向外穿破，在咬肌前缘与颊肌后缘间的薄弱处发生皮下脓肿，当穿破皮肤后可形成经久不愈的面颊瘘。
2、炎症沿下颌骨外斜线向前，可在相当于下颌第一磨牙颊侧粘膜转折处的骨膜下形成脓肿或破溃成瘘。
3、炎症沿下颌支外侧或内侧向后扩散，可分别引起咬肌间隙、翼下颌间隙感染。
（6)口腔颌面部感染易致的全身并发症有哪些？ 1、 海绵窦血栓性静脉炎 2、 脑膜炎、脑脓肿 3、 败血症或脓毒血症
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