病理学部分（6版教材 P248—263)

      因5版教材删除了《免疫病理》一章，但每年的考试大纲仍然有《免疫病理》方面的内容，故将6版教材《免疫病理》一章的内容介绍如下。
    免疫反应是机体在进化过程中所获得的“识别自己、排除异己”的一种重要生理功能。在正常情况下，免疫系统通过细胞和体液免疫机制以抵抗外界人侵的病原生物、维持自身产！理平衡，以及消除突变细胞，起到保护机体的作用。但免疫反应异常，无论是反应过高或过低均能引起组织损害，导致疾病。本章着重叙述常见的儿种自身免疫性疾病、免疫缺陷病，以及器管和骨髓移植排斥反应的发生机制及病理变化。
                         
                                                           第一节 自身免疫性疾病

    自身免疫性疾病（autoimmune disease)是指由机体自身产生的抗体或致敏淋巴细胞破坏、损伤自身的组织和细胞成分，导致组织损害和器官功能障碍的原发性免疫性疾病。值得提出的是，自身抗体的存在与自身免疫性疾病并非两个等同的概念，自身抗体可存在于无自身免疫性疾病的正常人特别是老年人，如抗甲状腺球蛋白、胃壁细胞、细胞核DNA的抗体等。此外，受损或抗原性发生变化的组织可激发自身抗体的产生，如心肌梗死后，机体能产生相应的抗心肌自身抗体，但此抗体并无致病作用，是一种继发性自身免疫反应。因此，要确定自身免疫性疾病的存在一般需要根据：①有自身免疫反应的存在；②排除继发性免疫反应的可能；③排除其他病因的存在。

    一、自身免疫性疾病的发病机制   

    免疫耐受性的终止和破坏是自身免疫病发生的根本机制。确切原因尚未完全阐明，可能与下列因素有关。 

    （一)免疫耐受（immune tolerance)的丢失及隐蔽抗原的暴露
    通常机体对自身抗原是耐受的，即自身耐受（self tolerance)状态。免疫耐受的机制十分复杂，根据T、B细胞的成熟程度不同，接触的自身抗原的量不同，可通过卜述不同机制而获得耐受状态：①克隆消除（clonal deletion)，未成熟或成熟的T, B细胞在中枢或
外周兔疫器官中接触自身抗原，诱导自身反应性细胞克隆死亡并被除去；②克隆无变应性（clonal anergy)，在某些情况下，T, B细胞虽然仍有与抗原反应的T细胞受体或膜免疫球蛋白表达，但对该抗原递呈功能上呈无应答或低应答状态；③T细胞外周抑制(peripheral suppression by T cell)，抑制性T细胞抑制其他自身反应性T细胞的功能。下列情况可导致失耐受：
    1、回避TH细胞的耐受
    许多自身抗原属于一种半抗原和载体的复合体，其中B细胞识别的是半抗原的决定簇，T细胞识别的是载体的决定簇，引起免疫应答时二种信号缺一不可，机体对这类抗原的耐受往往出现在相应T 细胞处于克隆消除或克隆无变应状态。下述情况可导致免疫应答的发生：①分子修饰：如果自身抗原被T细胞识别的载体部分经过修饰，改变其构造，则可被TH细胞克隆作为外来抗原识别，而具有对该抗原发生反应潜能的B细胞一旦 获得TH细胞的信号，就会分化、增殖，产生大量的自身抗体。这种情况可发生在药物或微生物作用下，如使用某些药物所导致的自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolyticanemia );②协同刺激分f（costimulatory molecule)表达：抗原特异性T细胞的激活需同时识别表达于抗原呈递细胞的两类分户，即主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex, MHC)和协同刺激分子（如B7-1 和B7-2) o当T细胞暴露于只表达自身抗原的体细胞时，表现为无反应状态。感染等可激活巨噬细胞表达协同刺激分子，同时呈递自身抗原，从而导致自身反应性T细胞活化。
    2、交叉免疫反应
    与机体某些组织抗原成分相同的外来抗原称为共同抗原。由共同抗原刺激机体产生的共同抗体，可与相应组织发生交叉免疫反应，引起免疫损伤。例如A组B型溶血性链球菌细胞壁的M蛋白与人体心肌纤维的肌膜有共同抗原，链球菌感染后，抗链球菌抗体可与心肌纤维发生交叉反应，引起损害，导致风湿性心肌炎。
    3、 TS细胞和TH细胞功能失衡
    Ts细胞和TH细胞对自身反应性B细胞的调控作用十分重要，当Ts细胞功能过低或TH细胞功能过度时，则可有多量白身抗体形成。系统性红斑狼疮 （systemic lupus erythematosus, SLE)小鼠模型的研究验证了这一结论。
    4、隐蔽抗原(sequestered antigen)释放
    有些器官组织的抗原成分从胚胎期开始就与免疫系统隔离，成为隐蔽抗原，机体对这些组织、细胞的抗原成分无免疫耐受性。一旦由于外伤、 感染或其他原因使隐蔽抗原释放，则可发生自身免疫反应。例如一侧眼球外伤后，可导致双侧 眼球发生交感性眼炎（sympathetic ophthalmitis)。

    （二)遗传因素

    自身免疫性疾病的易感性与遗传因素密切相关，下列事实可说明这一情况：①一些自身免疫病如系统性红斑狼疮，自身免疫性溶血性贫血、自身免疫性甲状腺炎等均具有家族史；②有些自身免疫病与HLA,特别是B类抗原相关。例如系统性红斑狼疮与DR- DR,,类风湿性关节炎与DR,, DR4,自身免疫性甲状腺炎与DR,有关；③在转基因大鼠可诱发自身免疫病。例如人类强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis)与HLA-B27关系密切，将HLA-B27基因转至大鼠，可导致转基因大鼠发生强直性脊柱炎。HLA基因在白身免疫中的确切作用尚末完全清楚。其机制可能是HLA-Ⅱ类基因影响自身抗原向T细胞的呈递过程。值得提出的是，HLA以 外的基因也与自身免疫病的易感性有关，其机制尚不清楚。

    （三)微生物因素

    各种微生物，包括细菌、支原体和病毒可导致自身免疫病的发生。其方式包括：①在微生物作用下自身抗原决定簇发生改变，或微生物抗原与组织的抗原结合形成复合抗原，从而回避TH细胞的耐受；②某些病毒（如EB病毒)和细菌产物可激活非特异性多克隆B细胞，从而产生自身抗体；③导致Ts细胞功能丧失；④存在自身抗原。
    此外，自身免疫性疾病多见于女性，提示女性激素一可能对某些自身免疫性疾病有促发作用。

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