临床助理医师考试《答疑周刊》2018年第7期
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问题索引：
一、【问题】PPD试验反应强度标准的判断及其意义？
二、【问题】结核性脑膜炎的临床表现及临床分期？
三、【问题】几种常见类型肠炎的临床特点？
具体解答：
一、【问题】PPD试验反应强度标准的判断及其意义？
【解答】
强度判断常用结核菌纯蛋白衍生物（PPD)做结核菌素试验，一般用PPD1：2000稀释液0.1ml注入左前臂掌侧面中下1/3交接处皮内，使之形成直径6～10mm的皮丘，48～72小时观测结果。
测量局部硬结的横径与纵径，取其平均直径的毫米数，作为判断其反应强度的标准。硬结平均直径不足5mm为阴性（-)；5～9mm为阳性（+)；10～19mm为中度阳性（++)；≥20mm为强阳性（+++)；局部除有硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性（++++)。
临床意义：
（1)阳性反应：
①曾接种过卡介苗；
②年长儿无明显临床症状，仅呈一般阳性反应，表示曾感染过结核杆菌；
③3岁以下，尤其是1岁以下小儿或未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶。年龄愈小，活动性结核可能性愈大；
④强阳性反应者，表示体内有活动性结核病；
⑤由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于10mm增至大于10mm，且增加的幅度超过6mm时，表示新近有结核感染。
（2)阴性反应：
①未感染过结核。
②结核迟发型变态反应前期（初次感染后4～8周内)。
③假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受到抑制，即使罹患结核病，结核菌素试验有时亦可呈阴性反应，成为假阴性反应。可见于：部分严重结核病，如粟粒性肺结核、干酪性肺炎、结核性脑膜炎等；部分急性传染病，如麻疹、水痘、百日咳、猩红热及肝炎1～2个月内等；体质极度衰弱者，如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等；应用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病等。
④技术误差或所用结核菌素已失效。
二、【问题】结核性脑膜炎的临床表现及临床分期？
【解答】
1.早期（前驱期)病程约1～2周。
主要表现为小儿性格和精神状态改变，如懒动、少言、易倦、精神呆滞、喜哭、易怒、睡眠不安等变化。同时伴有发热、盗汗、消瘦、食欲缺乏、呕吐、便秘（婴儿可为腹泻)等。年长儿可自诉头痛，多较轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡等。
2.中期（脑膜刺激期)约1～2周。
①脑膜刺激征颈项强直，凯尔尼格征（Kernig征)、布鲁津斯基征（Brudzinski征)阳性。典型的脑膜刺激征年长儿多见，幼婴则常表现为前囟隆起紧张。
②颅内压增高表现为剧烈头痛和呕吐，多呈喷射性呕吐，尖叫、惊厥或嗜睡，可伴有脑积水征。
③脑神经和脑实质损害最常见的脑神经障碍有面神经、动眼神经、外展神经瘫痪等。脑实质损害（脑炎)多表现为肢体瘫痪、多动、失语、手足徐动或震颤等。患儿可有感觉过敏。
④烦躁与嗜睡交替出现，以后逐渐进入昏睡状态。
3.晚期（昏迷期)约1～3周。
上述症状进一步加重。病儿由意识模糊、半昏迷，继而进入昏迷，频繁发作阵挛性或强直性惊厥，角弓反张或去大脑强直，弛张高热，呼吸不整等明显的颅内高压表现，甚至出现脑疝死亡。常伴有代谢性酸中毒、稀释性低钠血症、脑性失盐综合征、低钾血症等水、盐代谢紊乱。
三、【问题】几种常见类型肠炎的临床特点？
【解答】
1.轮状病毒肠炎：轮状病毒是秋、冬季婴幼儿腹泻最常见的病原，故曾被称为“秋季腹泻”。本病多见于6～24个月的婴幼儿，＞4岁者少见。潜伏期1～3天。起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，一般无明显感染中毒症状。患儿在病初1～2天常发生呕吐，随后出现腹泻。大便次数多，量多，水分多，黄色水样或蛋花汤样，可带少量黏液，无腥臭味。本病为自限性疾病，数日后呕吐渐停，腹泻减轻。自然病程约3～8天，少数较长。抗生素治疗无效。大便镜检偶有少量白细胞。感染后1～3天大便中即有大量病毒排出，最长可达6天，粪便中可检出轮状病毒抗原。血清抗体一般在感染后3周上升。
2.大肠杆菌肠炎：多发生在气温较高的夏季，以5～8月为多。
（1)致病性大肠杆菌肠炎：潜伏期1～2天，起病较缓。大便每日5～10余次，量中等，呈黄绿色或蛋花样稀便伴较多黏液，有发霉臭味；镜检有少量白细胞。常伴呕吐，轻症无发热及全身症状，严重者可伴发热、脱水及电解质紊乱。病程约1～2周，体弱儿病程迁延。
（2)产毒性大肠杆菌肠炎：潜伏期1～2天，起病较急。临床症状与致病性大肠杆菌肠炎相似。
（3)侵袭性大肠杆菌肠炎：潜伏期18～24小时。起病急，腹泻频繁，大便呈黏冻状，带脓血。常伴恶心、呕吐、高热、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状甚至休克。
（4)出血性大肠杆菌肠炎：大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味；大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。伴腹痛，个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。
（5)黏附性大肠杆菌肠炎：多见于婴幼儿，发热、腹泻，大便为黄色稀水状。
3.空肠弯曲菌肠炎：潜伏期约2～11天。全年均可发病，多见于夏季。6个月～2岁婴幼儿发病率高，为人畜共患的疾病，以侵袭性感染为主。症状与细菌性痢疾相似，发热、腹痛，易并发多器官功能损害。大便为黏液便或脓血便，有腥臭味。镜检有大量白细胞和少量红细胞。
4.耶尔森菌小肠结肠炎：多发生在冬春季节，动物是重要的传染源，以粪-口途径传播为主，常累及婴儿和儿童。症状因年龄而异，＜5岁患儿以急性水泻起病，可有黏液便、脓血便伴里急后重，大便镜检有红细胞、白细胞。＞5岁患儿除腹泻外，可伴发热、头痛、呕吐、腹痛（多由肠系膜淋巴结炎所致)，甚至与阑尾炎相似，亦可引起咽痛和淋巴结炎。由产生肠毒素菌株引起者，可出现频繁水泻和脱水。严重病例可发生肠穿孔和腹膜炎。病程一般1～3周，少数可迁延数月。
5.鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：全年均有发生，夏季发病率高，绝大多数患儿为＜2岁的婴幼儿，新生儿和＜1岁婴儿尤易感染，常引起暴发流行。临床表现轻重不一，发病较急，有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、发热；大便每天数次至数10次，稀糊状、带有黏液甚至脓血，性质多变，有特殊臭味；镜检有红、白细胞和脓细胞。严重者可出现脱水、酸中毒、全身中毒症状，甚至发生休克；亦可引起败血症、脑脊髓膜炎。病程迁延，有并发症者可长达数周。带菌率高，部分患儿病后排菌可达2个月以上。
6.抗生素诱发的肠炎：长期应用广谱抗生素可使肠道菌群失调，使肠道内耐药菌大量繁殖引起肠炎。发病多在持续用药2～3周后，亦有短至数日者。体弱、严重的原发病、长期应用肾上腺皮质激素或抗癌药，或免疫功能低下者更易发病。婴幼儿病情多较重。
（1)金黄色葡萄球菌肠炎：原发性者少见，多继发于使用大量抗生素后。它是细菌侵袭肠壁和产生肠毒素所致。主要症状为腹泻；重症腹泻频繁，大便有腥臭味，呈黄或暗绿色，水样，黏液较多，少数为血便。可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛和不同程度的中毒症状如发热、恶心、呕吐、乏力、谵妄，甚至休克。大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌，培养有金葡菌生长，凝固酶试验阳性。
（2)假膜性小肠结肠炎：由难辨梭状芽胞杆菌引起。几乎各种抗生素均可诱发本病，可在用药1周内或迟至停药后4～6周发病。亦见于外科术后、肠梗阻、肠套叠、巨结肠和肾衰竭等衰弱患者。主要症状为腹泻，重症频泻，大便为黄或黄绿色，水样，可有假膜排出，少数大便带血。可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和中毒症状，严重者可发生休克。对可疑病例可行直肠镜和乙状结肠镜检查。大便做厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可协助确诊。
（3)真菌性肠炎：常为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮。大便次数增多，稀黄，泡沫较多，带黏液，有时可见豆腐渣样细块（菌落)，偶见血便，镜检可见真菌芽生细胞和假菌丝。做大便真菌培养进行鉴别。
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